Patología del espacio perirrenal: enfoque diagnóstico centrado predominantemente en la RM

Artículo original: Chung AD, Krishna S., Scheda S. Primary and secondary diseases of the perinephric space: an approach to imaging diagnosis with emphasis on MRI. Clinical Radiology 2021; 76(1): 75.e13-75.e26. 

Sociedad: The Royal College of Radiologists  (@RCRadiologists)

DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2020.06.022 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TAVI (prótesis valvular aórtica percutánea), WI (weighted image).

Palabras clave: N/A. 

Línea editorial del número: 

En el primer número de Clinical Radiology del año 2021 predominan los artículos relacionados con la TAVI. Algunos de ellos describen las indicaciones y el estudio de planificación previo a la intervención para la colocación de las válvulas aórticas percutáneas y otros presentan las posibles complicaciones. Este número también tiene varios artículos relacionados con el tema estrella de estos últimos meses: la COVID-19.  

Motivos para la selección:

Los artículos que plantean el diagnóstico diferencial por localización de la patología son probablemente, desde mi punto de vista, los que más ayudan en la práctica clínica. En este caso el artículo seleccionado plantea el diagnóstico diferencial de las entidades que afectan al espacio perirrenal, mencionado las entidades más frecuentes y algunas otras que se están descubriendo en los últimos años, y aumentan el interés del artículo, como son la enfermedad por depósito de IgG4 y el síndrome de Erdheim-Chester.    

Resumen:

El espacio perirrenal es parte del retroperitoneo y se localiza entre el espacio pararrenal anterior y el espacio pararrenal posterior. Está limitado por la fascia perirrenal y contiene los riñones y las glándulas suprarrenales. Cuando una enfermedad se origina en el espacio perirrenal será una entidad primaria de este espacio mientras que las lesiones secundarias son aquellas que se originan en el riñón o en la glándula suprarrenal y posteriormente se extienden al tejido graso perirrenal.  

En el espacio perirrenal se pueden ver con frecuencia dos hallazgos que normalmente el radiólogo no le confiere demasiada importancia, pero son más relevantes de lo que se cree. Por un lado, la cantidad de tejido adiposo en este espacio es un factor de riesgo metabólico y cardiovascular en la población general y aumenta el riesgo de enfermedad renal crónica en pacientes diabéticos. Por otro lado, la reticulación del espacio perirrenal de forma bilateral se considera normal, no obstante, puede tener relación con la insuficiencia renal o la hipertensión y puede sugerir la presencia de una alteración genitourinaria sobre todo cuando esta reticulación es asimétrica. 

En cuanto a las enfermedades con afectación secundaria del espacio perirrenal las más frecuentes son las neoplasias renales. Éstas pueden mantenerse dentro de la cápsula renal (estadio T1-T2) o extenderse más allá de la cápsula e invadir el espacio perirrenal (estadio T3) de forma secundaria. No siempre resulta fácil identificar esta invasión y plantea dificultades al radiólogo a la hora de determinar el estadio. 

Entre las entidades que afectan de forma primaria al espacio perirrenal tenemos varias entidades como el linfangioma, entidades fibróticas, hematomas, abscesos, neoplasias… 

Los linfangiomas pueden ser unilaterales o bilaterales y se ven como colecciones uni o multiloculares adyacentes o que envuelven al riñón, y en ocasiones pueden extenderse al espacio pararrenal. En los estudios de imagen la característica que nos hará sospechar de esta entidad es la presencia de linfa (grasa) en las colecciones, siendo las colecciones ligeramente hipodensas en la TC y en la RM pierden la señal en fase opuesta por la misma razón. 

Por otra parte hay dos entidades que pueden producir fibrosis en el espacio perirrenal. Uno de ellos es la fibrosis retroperitoneal, que es idiopática en la mayoría de las ocasiones aunque se han descrito casos relacionados con la enfermedad por depósito de IgG4. Esta entidad afecta predominantemente a la región periaórtica pudiéndose extender al espacio perirrenal. En los estudios de imagen se verá una masa de partes blandas que es hipointensa en T1WI y T2WI (tejido fibrótico) y realce variable. La otra entidad que puede producir fibrosis en el espacio perirrenal es la enfermedad Erdheim-Chester. A diferencia de la fibrosis retroperitoneal en este caso la fibrosis se centra predominantemente en el espacio perirrenal y son frecuentes las lesiones esclerosas difusas en el esqueleto que facilitarán el diagnóstico de la entidad. 

La hematopoyesis extramedular, aunque de manera infrecuente, puede producir pequeñas lesiones de densidad partes blandas localizados en el espacio perirrenal. Estas lesiones suelen ser hipointensas en secuencias potenciadas en T2 ya que suelen tener restos de hemosiderina y en fase opuesta pueden perder señal por contener médula grasa.

El tejido adiposo del espacio perirrenal es grasa blanca pero la presencia de un feocromocitoma puede producir cambios en la misma y convertirlo en grasa parda. Si se produce esta conversión veremos tejido de partes blandas que es isointenso tanto en imágenes potenciadas como en T1 y T2 y presentará pérdida de señal en fase opuesta. 

Otras entidades que pueden afectar con más frecuencia al espacio perirrenal son los abscesos y los hematomas perirrenales. Estos últimos presentan una intensidad de señal variable debido a la fase de degradación de la hemosiderina y es muy importante diferenciar si el hematoma está localizado en el espacio perirrenal o es subcapsular ya que estos últimos comprimen el parénquima renal y pueden producir hipertensión refractaria (riñón de Page).    

Para finalizar hay neoplasias que pueden afectar al espacio perirrenal. En el caso de los sarcomas el más frecuente es el liposarcoma. Los linfomas producirán una masa de partes blandas que envuelve ambos riñones y que es restrictiva a la difusión. En cuanto a las metástasis son infrecuentes pero las neoplasias primarias de mama, próstata, melanomas o neoplasias gastrointestinales pueden afectar a este espacio. Las metástasis de los melanomas presentarán una hiperseñal característica en T1WI debido a la presencia de melanina. 

Valoración personal:

Es un artículo claro y con imágenes ilustrativas de cada entidad facilitando su comprensión. El lector consigue una idea general tanto de la anatomía del espacio perirrenal como del diagnóstico diferencial de la patología que afecta a este espacio. 

Xabier Leunda

Hospital Universitario de Burgos, R4

xabileunda@gmail.com

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Publicado en Clinical Radiology

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