Artículo original: Vernuccio F, Gagliano DS, Cannella R et al. Spectrum of liver lesions hyperintense on hepatobiliary phase: an approach by clinical setting. Insights Imaging. 2021;12(1):8.
DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-020-00928-w
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: liver neoplasms, magnetic resonance imaging, hepatocellular carcinoma, gadoxetate disodium, gadobenate dimeglumine.
Abreviaturas: HNF (hiperplasia nodular focal), FHB (fase hepatobiliar), HCA (adenomas hepatocelulares), HCC (carcinoma hepatocelular), MRP2 (proteínas asociadas a la resistencia a las drogas múltiples), OATP1B3 (anión orgánico que transporta polipéptido 1), RM (resonancia magnética), LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System).
Línea editorial del número: La revista Insights Into Imaging es un recurso online, de acceso abierto, con un factor de impacto recientemente adquirido y en continuo ascenso (3,550). En ella se publican tanto artículos originales como revisiones educativas y pictóricas. Además se incluyen otros artículos acerca de temas profesionales como la gestión y auditoría en radiología siendo utilizada por las principales sociedades radiológicas europeas para publicación de guías y declaraciones.
Entre los artículos publicados en el mes de enero destacan, por su originalidad, diversas revisiones acerca de la disfunción olfatoria y sus hallazgos en TC y RM; la evaluación de la deformación miocárdica por RM de pacientes con artritis así como una revisión pictórica de la utilidad de la ecografía con contraste en biopsias torácicas. Por otro lado, podemos encontrar una guía para llevar a cabo un excelente Radiology Board Examination, así como diversas declaraciones acerca gestión de los servicios, protección radiológica y satisfacción de los pacientes.
Motivos para la selección: Los agentes de contraste hepatobiliar se utilizan cada vez más en RM para detectar y caracterizar lesiones hepáticas. Las lesiones focales hepáticas son un caballo de batalla para cualquier radiólogo general o con mayor dedicación al abdomen, así como para cualquier radiólogo que se dedique al seguimiento de pacientes oncológicos. Por lo tanto, una revisión acerca de las lesiones focales hepáticas y sus posibles técnicas de diferenciación, revolucionadas a partir de la aparición de contrastes hepatoespecíficos lo hace útil. El hecho de focalizarse en las lesiones hiperintensas en RM durante la fase hepatobiliar (FHB) pone de manifiesto la necesidad de llevar a cabo un diagnóstico diferencial en estos casos, más allá de la HNF. Además, se trata de un artículo muy ilustrativo, en el cual se emplean una gran cantidad de esquemas e imágenes asociadas al texto haciéndolo más didáctico y ameno en su lectura.
Resumen:
Los agentes de contraste hepatobiliar como Multihance o Primovist, cada vez más empleados, se absorben a través del transportador OATP1B3 de la membrana de los hepatocitos y son excretados, en porcentaje variable, gracias a proteínas MRP2 a través de la bilis. Este mecanismo da lugar a diferencias en el realce del parénquima hepático durante las diferentes fases de adquisición de imágenes.
Debido a la ausencia de hepatocitos en la mayor parte de lesiones focales hepáticas, no se producirá absorción de estos agentes de contraste, siendo éstas hipointensas en la FHB. Sin embargo, algunas de ellas, pueden mostrar características de señal variable en esta fase, siendo hiperintensas; su descripción será el objetivo de esta revisión atendiendo al contexto clínico del paciente.
RM en pacientes no cirróticos
La gran mayoría de lesiones incidentales (96%) serán benignas en pacientes asintomáticos, tratándose principalmente de HNF, áreas de esteatosis o más raramente adenomas hepatocelulares aquellas lesiones que muestran iso o hiperintensidad en FHB.
- La HNF es el segundo tumor hepático benigno más frecuente, especialmente en mujeres jóvenes. Se trata de un nódulo con dos componentes: hepatocitos hiperplásicos (que proliferan debido a un trastorno de perfusión subyacente) y una cicatriz central (conformada por vasos y conductos biliares). La HNF se muestra iso o hiperintensa durante la FHB en la gran mayoría de casos debido a la expresión de OATP1B3, igual o superior respecto al parénquima hepático de fondo. Esta característica de la HNF permite hacer el diagnóstico diferencial con el adenoma hepatocelular (hipointenso en el 91-100% de los casos) con bastante seguridad. Se han descrito diferentes patrones de intensidad de señal de la HNF durante la FHB que se relacionan con el grado de expresión de OATP1B3; la hiperintensidad del borde con una zona hipointensa central correspondiente a la “cicatriz”, es el más habitual.
- El adenoma hepatocelular es una neoplasia benigna poco frecuente, típica de mujeres jóvenes en tratamiento anticonceptivo oral. En determinados casos pueden sufrir una transformación maligna o complicaciones, lo que justifica su seguimiento. Su posible apariencia iso-hiperintensa en FHB se ha descrito en un porcentaje muy variable (0-70%), que podría estar justificado por la variedad de subtipos con diferentes características moleculares que conforman esta entidad. La mayor parte de las veces es hipointenso en la FHB, sin embargo, los subtipos inflamatorio y activado por β-catenina pueden ser hiperintensos al captar ácido gadoxético, por lo que su detección podría ayudar a identificar los adenomas hepatocelulares con mayor riesgo de transformación maligna.
- La ausencia focal de grasa (fat sparing) es frecuente en pacientes con infiltración esteatósica difusa, siendo estas áreas típicas en el segmento 2, lóbulo caudado, adyacente a la vesícula o rodeando lesiones hepáticas. Puede adoptar diferentes morfologías. Se reconocen principalmente en RM por ausencia de caída de señal en fase opuesta y pueden visualizarse hiperintensas en la FHB.
RM en pacientes con trastornos hepáticos vasculares
Patologías como el síndrome de Budd-Chiari, derivaciones portosistémicas congénitas o telangiectasia hemorrágica hereditaria se asocian al desarrollo de tumores hepatocelulares, como los nódulos similares a HNF (más frecuentemente), adenoma y hepatocarcinoma. Su origen se halla en la reducción de flujo venoso portal con aumento compensatorio del flujo arterial hepático.
- Los nódulos similares a HNF (HNF-like) se deben a la hiperplasia local como respuesta a alteraciones vasculares en un gran porcentaje de pacientes con síndrome de Budd-Chiari. También se han observado tras el tratamiento con oxaliplatino. Estos nódulos HNF-like muestran un realce arterial, persistente en la fase venosa portal; sin embargo pueden mostrar lavado en algunas ocasiones, haciendo difícil su diagnóstico diferencial con el hepatocarcinoma, requiriendo de controles o biopsia hepática en casos seleccionados. En la FHP, los nódulos HNF-like suelen ser iso-hiperintensos por expresión de OATP1B3, tornándose heterogéneos cuando son de mayor tamaño con un borde hiperintenso (mayor absorción de contraste) y un área central hipointensa.
RM en pacientes oncológicos
Si bien estos pacientes son más propensos a tener metástasis, las lesiones benignas tienen la misma incidencia que en la población general. La FHB permite el diagnóstico diferencial cuando las lesiones hepáticas benignas son hipervasculares y simulan metástasis ya que la isointensidad en la FHB suele indicar benignidad.
- Las metástasis son los tumores hepáticos malignos más comunes, siendo su principal fuente el adenocarcinoma gastrointestinal. La mayor parte de ellas son hipointensas en fase arterial, si bien, existen metástasis como las de tumores neuroendocrinos, carcinoma de células renales o de tiroides, que se presentan hiperintensas en fase arterial. El uso de agentes de contraste hepatobiliar aumenta la sensibilidad para su detección, que se mejora con el uso añadido de imágenes ponderadas en difusión. Las metástasis hepáticas son hipointensas en la FHB por la ausencia de hepatocitos normales, sin embargo, en ocasiones pueden mostrar una hiperintensidad relativa central (“EOB-cloud enhancement”) para lo que se han sugerido diversas explicaciones (expresión aberrante de OATP1B3, etc.).
- El colangiocarcinoma intrahepático es la neoplasia maligna primaria no hepatocarcinoma más común en hígado no cirrótico. Aunque su patrón típico en el estudio dinámico (realce periférico irregular en fase arterial que se hace centrípeto de forma gradual en las siguientes fases) permite un diagnóstico seguro, la FHB permite una mayor seguridad, así como delinear mejor los nódulos hijos y las metástasis intrahepáticas. Dicho tumor es hipointenso en FHB puesto que carece de hepatocitos, sin embargo en el 50% aproximadamente se aprecia el “signo de la diana”, con un borde hipointenso periférico y un centro heterogéneamente hipertenso. La iso-hiperintensidad del colangiocarcinoma tiene relevancia clínica, por un lado permite diferenciarlo del hepatocarcinoma escirro que es típicamente hipointenso en FHB y por otro, se correlaciona con el pronóstico, al presentar una tasa de supervivencia a los cinco años menor respecto a aquellos que presentan hipointensidad en la FHB (57% frente a 87% respectivamente).
RM en pacientes cirróticos
Estos pacientes requieren de vigilancia periódica para la detección de hepatocarcinoma, en el que durante la hepatocarcinogénesis se produce una disminución de la expresión de OATP1B3 que conduce a la hipointensidad en FHB. Por lo tanto, hiperintensidad en la fase celular en un hígado cirrótico suele indicar benignidad, si bien el colangiocarcinoma, es decir, la segunda neoplasia primaria más común, puede mostrar hiperintensidad heterogénea central en FHB. Este patrón es poco frecuente en la cirrosis.
- Hasta el 80-90% de hepatocarcinomas aparecen sobre hígados cirróticos. Puesto que la mayoría son hipointensos en FHB, el sistema LI-RADS considera la isointensidad en FHB una característica de benignidad. No obstante hasta el 14% de hepatocarcinomas muestran captación de contraste en esta fase pudiendo encontrar diferentes patrones, siendo el homogéneo y en mosaico los más frecuentes; el patrón de nódulo en nódulo (alguno de ellos hiperintenso en FHB) es menos habitual, aunque es considerado uno de los signos precoces del proceso de hepatocarcinogénesis.
- Los nódulos regenerativos multiacinares con borde hiperintenso son más frecuentes en la cirrosis relacionada con el VHB. Generalmente son múltiples, pueden demostrar hiperintensidad en T2 y en difusión de su área central, pero no en la fase arterial. Estos nódulos pueden mostrar hiperintensidad periférica en FHB que puede deberse a cambios hiperplásicos en comparación con los nódulos cirróticos monoacinares circundantes. Su bajo potencial maligno hace que puedan ser manejadas de forma conservadora
- Pacientes con diversas enfermedades como cirrosis hepática, hepatitis autoinmune o colangitis esclerosante primaria pueden mostrar hiperintensidad periportal en FHB que se corresponde con hiperintensidad en T2 en el 37% de casos. El mecanismo causal aún no está claro, se ha sugerido que puede tratarse de edema periportal.
Consejos de interpretación basados en la clínica
La mayoría de lesiones hepáticas focales pueden ser caracterizadas con agentes de contraste extracelular, sin embargo, ante lesiones consideradas indeterminadas, los agentes de contraste hepatobiliar en RM pueden ayudar al diagnóstico diferencial. Entre sus aplicaciones más relevantes se hallan la posibilidad de distinguir entre HNF y adenoma en hígados cirróticos, diferenciar nódulos HNF-like y hepatocarcinoma o metástasis en enfermedades hepáticas y oncológicas, etc. Además, en pacientes oncológicos los agentes de contraste de RM hepatobiliar aumentan la sensibilidad para detectar metástasis, lo cual es especialmente importante en pacientes con esteatosis hepática tras quimioterapia o para aumentar la sensibilidad en la detección de micrometástasis previas a cirugía. Por último, en pacientes cirróticos con antecedentes de hepatocarcinoma permiten identificar la pérdida de expresión de OATP1B3 en lesiones hipervasculares que carecen de lavado e identificar su progresión hacia neoplasia maligna.
Ante una lesión focal hepática iso o hiperintensa en FHB, debemos considerar por tanto: el contexto clínico del paciente, el patrón de iso o hiperintensidad así como la información proporcionada por las imágenes en el estudio dinámico con contraste, imágenes T1 y T2 y ponderadas en difusión para llevar a cabo una adecuada caracterización.
A continuación, se propone un algoritmo diagnóstico basado en estas recomendaciones:
- Un nódulo que muestra un patrón de hiperintensidad similar a una rosquilla en FHB generalmente indica: HNF en pacientes sanos, nódulos HNF-like en pacientes con enfermedad vascular u oncológicos tras tratamiento con oxaliplatino, o bien nódulos regenerativos multiacinares en pacientes cirróticos.
- En nódulos con absorción central del agente de contraste en FHB debido al contenido fibrótico, la evaluación por imágenes se debe basar en las fases extracelulares: si la lesión presenta realce periférico irregular en fase arterial seguido de realce centrípeto gradual en las fases siguientes, se ve favorecido el diagnóstico de colangiocarcinoma intrahepático; si el paciente tiene antecedentes de neoplasia maligna y muestra el signo del objetivo en fases posteriores, será más sospechosa de metástasis, aunque la absorción de contraste central en FHB no sea una presentación típica de las metástasis hepáticas.
- En nódulos iso o hiperintensos en FHB que carecen del comportamiento anterior, nuestro enfoque diagnóstico debe estar basado en tres escenarios:
- Si la lesión muestra ausencia de caída de señal en fase opuesta en un hígado esteatósico y no es visible en T2,T1 ni difusión, el diagnóstico de esteatosis difusa con áreas de respeto es el más probable.
- En lesiones altamente hipervasculares en fase arterial y casi isointensas al parénquima hepático en imágenes ponderadas T2, T1 difusión y fase extracelular, se ve favorecido el diagnóstico de HNF o nódulos HNF-like.
- En pacientes cirróticos, nuestro principal interés debe basarse en excluir la presencia de hepatocarcinoma, ya que una pequeña proporción muestra hiperintensidad en la FHB. Para ello deben analizarse en primer lugar las fases extracelulares, después evaluar si la lesión contiene grasa intracelular y su intensidad en las secuencias T1, T2 y difusión. Una vez descartados los hallazgos preocupantes como hiperintensidad en fase arterial, lavado en fase venosa, contenido de grasa intralesional, hiperintensidad T2 y difusión, ante la presencia de hiperintensidad en T1 lesiones inferiores a 1 cm que muestres mayor señal en la FHB pueden indicar nódulos displásicos regenerativos o de bajo grado.
- Independientemente a las premisas anteriores, ante cualquier decisión de manejo del paciente debe compararse siempre con los exámenes anteriores, en particular el más antiguo con el fin de evaluar la estabilidad de la lesión en tamaño y comportamiento en imágenes.
- Si la lesión iso o hiperintensa es sospechosa de adenoma hepatocelular, se debe indicar biopsia para valorar la mutación de beta catenina por su potencial riesgo de malignizar. Si la lesión es sospechosa de neoplasia maligna sin un diagnóstico definitivo por imagen, también está indicada la biopsia.
En conclusión, la presencia de hiperintensidad en FHB es útil para el diagnóstico de numerosas masas hepáticas benignas y malignas. Basándose en el contexto clínico del paciente la HNF y HNP-like son las lesiones más comunes en pacientes sin cirrosis. En pacientes cirróticos u oncológicos, aunque el hepatocarcinoma suele ser hipointenso en FHB, puede mostrarse hiperintenso en un pequeño porcentaje. Por otro lado, el colangiocarcinoma y algunas metástasis muestran características de señal interna variable con borde hipointenso. En tales escenarios, se debe descartar siempre neoplasia maligna y para ello el uso de agentes de contraste hepatobiliar puede resultar muy útil. Si bien, conviene recordar la necesidad del examen histopatológico en casos difíciles.
Valoración personal:
Me pareció un artículo interesante y de utilidad, debido a la frecuencia con la que se presentan las lesiones focales hepáticas en el estudio de pacientes por ésta u otras causas. Si bien se centra preferentemente en lesiones hiperintensas en RM durante la fase hepatobiliar, más que una limitación lo valoro como un punto a favor, ya que realiza una revisión en profundidad de las mismas y advierte de la necesidad de llevar a cabo un diagnóstico diferencial ante este hallazgo, más allá de su asociación directa con hiperplasia nodular focal, tal y como ocurría durante los inicios de la utilización de contrastes hepatoespecíficos.
Por otro lado, el texto recalca la importancia de correlacionar los hallazgos en el contexto clínico del paciente (haciendo una diferenciación entre pacientes cirróticos, no cirróticos, con trastornos de la perfusión hepática o bien pacientes oncológicos) algo que un radiólogo no debe perder de vista en ningún momento y este artículo lo recuerda insistentemente. Para terminar, he de decir que se trata de un ensayo pictórico, bien estructurado, donde se emplea una gran cantidad de imágenes, alguna tabla y esquemas clarificadores, convirtiéndolo en un excelente recurso didáctico, práctico y ameno en su lectura.
Firmado:
Beatriz Moraleda Cabrera
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, R3
cbseram.com 
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