Artículo original: Knight, GM, Talwar, A, Salem, R et al. Systematic Review and Meta-analysis Comparing Prostatic Artery Embolization to Gold-Standard Transurethral Resection of the Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021; 44(2):183–193.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-020-02657-5
Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) (@cirsesociety)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: HBP (hiperplasia benigna de próstata), RTU (resección transuretral), EAP (embolización de arteria prostática), Qmax (flujo máximo), PSA (antígeno prostático específico), IPSS (International Prostate Symptoms Score), IPSS-QoL (IPSS-Quality of life), IIEF-5 (International Index of Erectile Function), PVR (Post-Void Residual), GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation), PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).
Línea editorial del número: En este número de la revista CardioVascular and Interventional Radiology se incluyen varios artículos que son interesantes. Uno presenta una técnica angiográfica que permite calcular de antemano el flujo arterial en arterias hepáticas pre y post-embolización (https://doi.org/10.1007/s00270-020-02640-0); otro sobre otro tratamiento novel intervencionista para la pérdida de altura vertebral (https://doi.org/10.1007/s00270-020-02658-4), que, aunque de limitada evidencia, nos muestra la evolución rápida que tiene este mundo con técnicas que, con el paso del tiempo y más estudio y análisis de éstas podrían acabar siendo comunes en el futuro.
También destaca un estudio sobre un modelo predictivo del uso de un dispositivo endovascular, algo que cada vez se está utilizando más como una herramienta para clasificar de una forma más específica a los pacientes (https://doi.org/10.1007/s00270-020-02648-6) y otro que analiza el uso de terapia de ablación por microondas de tumores pulmonares de células no pequeñas en estadio I (https://doi.org/10.1007/s00270-020-02601-7) comparado con la resección en cuña.
Motivo de selección: Por un lado, nos enseña la situación de una técnica relativamente nueva para el tratamiento de una patología común por parte de radiología vascular y por otro, muestra de una forma relativamente sencilla que puede servir de pie a profundizar sobre la realización y metodología de los metaanálisis.
Resumen:
La HBP es una condición con una alta prevalencia en la población masculina adulta, especialmente en los más mayores. Puede suponer una gran cantidad de síntomas en los pacientes que la padecen. Su tratamiento suele implicar, primero un tratamiento médico y posteriormente uno quirúrgico, que hoy en día suele ser la RTU.
Una alternativa reciente es la EAP, que clásicamente siempre se ha considerado inferior a la RTU. No obstante, muchos metaanálisis y revisiones sistemáticas tenían varios fallos en su metodología que podrían haber causado esta diferencia entre los resultados de estas técnicas.
Material y método
Los autores hicieron mucho hincapié en seguir una metodología adecuada a la hora de realizar el metaanálisis siguiendo las guías PRISMA e incluyendo, además, estudios recientes que no estaban incluidos en los ensayos previos.
Tras una búsqueda en PubMed, Embase y Medline seleccionaron aquellos estudios que comparaban de forma directa la RTU con la EAP para el tratamiento de los signos y síntomas asociados a la HBP y que fuesen publicados en inglés. Se excluyeron estudios que no comparaban solo estos dos tratamientos, de menos de 10 pacientes, y aquellos que eran revisiones, protocolos o resúmenes o que no comparaban la RTU y la EAP en el mismo estudio. Se incluyeron estudios aleatorizados (n = 4) y no aleatorizados (n = 2).
Se observó que las variables a estudio presentaban una elevada heterogeneidad, así como heterogeneidad en poblaciones, criterios de inclusión, procedimientos y seguimiento. Por ello, se decidió realizar un modelo de efectos aleatorios, que permite representar mejor esta variabilidad.
Las variables que se midieron fueron:
- Objetivas: Qmax , volumen prostático y PSA.
- Subjetivas: IPSS, IPSS-QoL, IIEF-5 y PVR.
- Efectos adversos: Totales y severos.
- Tiempo de hospitalización y tiempo del procedimiento.
Basados en el GRADE, la evidencia del metaanálisis sobre las variables a estudio fue moderada. Entre los ensayos aleatorizados hubo un alto sesgo de cumplimiento (performance bias) al no ser estudios ciegos y en los ensayos clínicos no aleatorizados hubo un sesgo de memoria elevado.
Resultados
Se realizaron dos metaanálisis, uno que incluyó los seis estudios y otro que incluyó solo aquellos que eran ensayos aleatorizados.
- Metaanálisis completo: La RTU mostró mejores resultados (más bajos) para la Qmax, volumen prostático, PSA y tiempo de procedimiento. No hubo diferencias entre las variables subjetivas como IPSS, IPSS-QoL, IIEF-5 PVR y también para las reacciones adversas severas. Mientras que la EAP se mostró superior (números más bajos) para los efectos adversos totales y tiempo de hospitalización.
- Metaanálisis sólo con ensayos aleatorizados: Resultados similares, con cómputo global de diferencias estadísticamente significativas idéntico para las variables a estudio.
Discusión
Los resultados mostrados aquí fueron más favorables respecto al uso de la EAP frente a la RTU en comparación a otros estudios. La RTU era superior en cuanto a las variables objetivas (Qmax, volumen prostático y PSA) así como para el tiempo de procedimiento. No obstante, para las variables subjetivas este metaanálisis no arrojó diferencias entre los estudios e incluso mostró una ventaja de la EAP frente a la RTU en cuanto a tiempo de hospitalización y en cuanto a cantidad de efectos adversos.
El contraste frente a otros estudios y metaanálisis se puede explicar por varias razones. Por un lado, el metaanálisis más conocido (Zumstein et al.) usó, a pesar de una elevada heterogeneidad entre los ensayos a estudios (algunos de los cuales también se incluyeron en este) un modelo de efectos fijos que no tendría en cuenta dicha heterogeneidad y que acentuó las diferencias, favoreciendo a la RTU frente a la EAP. Otros ensayos tienen algunos problemas con respecto al seguimiento de las guías PRISMA y otros se centran demasiado en las variables objetivas que otros autores han reconocido su importancia limitada a partir de cierta mejoría en sus valores, argumentado que las variables subjetivas deberían tener más peso (y en este metaanálisis no hubo diferencia entre ambos procedimientos).
Este metaanálisis también tenía algunas limitaciones, siendo su principal el escaso número de estudios incluidos (n = 6) que cumplieran los criterios seleccionados. Además, de estos estudios hay poca información acerca del diseño de los mismos, lo cual es una fuente potencial de sesgos que se vio tanto en los estudios experimentales aleatorizados como no aleatorizados.
Por lo tanto, este procedimiento, aún ampliamente desconocido, sigue siendo una alternativa experimental pero que debe ser considerada como una alternativa viable para el tratamiento de la HBP en algunos pacientes seleccionados siendo aún imprescindible seguir recogiendo datos de forma adecuada y analizándolos para arrojar más evidencia a este procedimiento novel.
Valoración personal:
- Puntos fuertes. Un estudio que por un lado nos enseña esta alternativa al tratamiento de la HBP relativamente nueva y que podría ponerse en práctica cada vez más en el futuro y por otro nos da una serie de herramientas y metodología que deberíamos seguir para poder realizar un metaanálisis de forma óptima. Muchas herramientas son básicas, pero poco conocidas y que nos orientan sobre cóomo se debe realizar un metaanálisis, así como los sesgos, limitaciones y errores que podemos cometer de una forma liviana.
- Puntos débiles. Este metaanálisis también tiene una serie de limitaciones que, aunque las reconoce y menciona, no son pequeñas y hay que tenerlas en cuenta a la hora de poder creernos en mayor o menor medida los resultados. Incluso, ignorándolas, las supuestas ventajas también son muy circunstanciales y aunque desde luego puede ser una alternativa la EAP aún le queda recorrido para poder ser una realidad común (si es que lo acaba siendo) en los hospitales.
Firma:
Nader Salhab Ibáñez
Hospital Clínic Universitari de València, València, R2
cbseram.com 
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