Malformaciones arteriovenosas uterinas. Conceptos básicos de diagnóstico y tratamiento

Artículo original: Giurazza F, Corvino F, Silvestre M et al. Uterine arteriovenous malformations. Semin Ultrasound CT MRI. 2021;42(1):37-45. 

DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2020.08.002

Sociedad: N/A

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos: MAV (malformación arteriovenosa), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), gonadotropina coriónica humana (hCG).

Línea editorial del número: La revista Seminars in Ultrasound, CT and MRI ha publicado para el mes de febrero de 2021 un conjunto de artículos dedicados a la patología ginecológica, centrándose tanto en diagnóstico como en tratamiento mediante técnicas de radiología intervencionista. De este modo, las patologías incluyen miomas, síndrome de congestión pélvica, hemorragia post-parto o neoplasias. También incluye un artículo sobre medidas de seguridad en sala de radiología intervencionista. 

Motivos para la selección: Aunque las MAV uterinas son raras, me ha parecido interesante seleccionar este artículo ya que con el avance de las técnicas quirúrgicas ginecológicas cada vez pueden ser más frecuentes. Además, creo que es esencial el papel del radiólogo tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las mismas, con lo que opino que un residente en formación debe tener claros los conceptos básicos de esta patología. 

Resumen:

Las malformaciones arteriovenosas uterinas son raras. Representan la causa del 1%-2% de las hemorragias intraperitoneales, requiriendo en un 30% de casos transfusión sanguínea.  Pueden ser congénitas o adquiridas:

• Adquiridas: las más frecuentes, consistentes en una fístula entre ramas de la arteria uterina y el plexo venoso miometrial. Se producen tras cirugías ginecológicas, especialmente en estados post abortivos debido a que el hiperestrogenismo estimula la neovascularización y angiogénesis. 
• Congénitas: se producen por alteraciones en la angiogénesis fetal. Suelen presentar una estructura más compleja, con múltiples comunicaciones arteriovenosas y nidus e implicando vasos extrauterinos.

Diagnóstico

En ecografía (preferentemente transvaginal) se visualizan como estructuras tubulares hipoecoicas con flujo turbulento en Doppler color y con velocidades que pueden superar los 60-70 cm/s. 

En RM con contraste, se observa un realce precoz y es importante distinguir dos hallazgos: la extensión extrauterina, que sugiere MAV congénita y requiere una cirugía más compleja; y la afectación endometrial, que puede indicar un producto retenido de la concepción en vez de una MAV.  De hecho, en la analítica se observará un aumento de hCG en este último caso. Distinguir una MAV de un producto retenido de la concepción es fundamental, ya que en el segundo caso el tratamiento indicado sería curetaje quirúrgico, lo que complicaría la MAV.

En arteriografía, se observará una fístula arteriovenosa en casos de MAV adquirida y una estructura  más compleja con nidus en caso de MAV congénita.

Manejo

Se distinguen dos grandes grupos en función los hallazgos detectados en el estudio ecográfico:

• MAV de pequeño tamaño y velocidad pico sistólica entre 40 y 60 cm/s: tratamiento médico conservador (metotrexate, misoprostol, análogos de la GnRH, norethisterona…).
• MAV de mayor tamaño y velocidad pico sistólica superior a 60-70 cm/s: embolización. En caso de MAV adquiridas, habrá que investigar selectivamente las arterias hipogástricas y uterinas; mientras que si se trata de MAV congénitas, con estructura más compleja y con aporte extrauterino o extrapélvico, se pueden requerir varias sesiones de embolización. No hay consenso con respecto al material de embolización utilizado, si bien se suelen preferir agentes líquidos (dimetil-sulfóxidos) frente a agentes metálicos o particulados. 

En caso de fracasar la embolización (por recanalización o por desarrollo de colaterales), se realizará tratamiento quirúrgico con histerectomía y/o ligadura de arterias uterinas. 

Valoración personal:

Me ha parecido un artículo completo y conciso. Explica el diagnóstico y manejo desde una forma sencilla. Sí que creo que deberían haberse incluido más imágenes ejemplo de las MAV, ya que los estudios  pueden no ser fáciles de interpretar para un facultativo no experto en el tema. 

Firma:

María Isabel Gómez Alonso

Hospital Regional Universitario de Málaga, R3

isagomal@gmail.com