Hemorragia tumoral intrabdominal espontánea

Artículo original: Kalisz K, Enzerra M, Mansoori B. Overview of spontaneous intraabdominal tumor hemorrhage: etiologies, imaging findings, and management. Abdom Radiol. 2021;46(2):427-40.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-020-02663-8

Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@SocAbdRadiology)

Palabras clave: Hemorrhage, spontaneous, intraabdominal.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Resonancia magnética (RM), Tomografía computarizada (TC), Hepatocarcinoma (HCC), Focused abdominal sonography for trauma (FAST).

Línea editorial del número: La edición de febrero del Abdominal Radiology contiene 63 artículos entre los que podemos destacar en primer lugar, desde el ámbito de urgencias, un artículo sobre el hemoperitoneo no traumático y otro sobre los hallazgos típicos en imagen de las infecciones hepáticas. Además, entre los artículos centrados en la RM hay dos sobre el cáncer de recto, uno sobre la precisión diagnóstica de la RM en el estadiaje ganglionar y otro sobre cómo diferenciar los implantes tumorales en el mesorrecto de las adenopatías. Por otro lado, existen dos artículos acerca de colono-TC, el primero sobre su uso en el screening del cáncer colorrectal durante la época COVID y el segundo sobre su uso como estudio prequirúrgico en pacientes con diverticulitis aguda. En cuanto al campo de la inteligencia artificial tenemos un artículo sobre el deep learning para diferenciar entre benignidad y malignidad en las lesiones sólidas hepáticas vistas en ecografía. Finalmente, me gustaría destacar un artículo bastante docente sobre la región peri-esplénica, que hace un repaso anatómico, además de mostrar sus posibles patologías y vías de diseminación.

Motivos para la selección: Elegí este artículo porque de entrada me pareció muy interesante desde el punto de vista docente abordar las distintas neoplasias que pueden ocasionar hemorragia intraabdominal, además de afrontar el diagnóstico diferencial en los casos en los que dicho sangrado es la primera manifestación.

Resumen:

La hemorragia de causa tumoral es una complicación clínicamente relevante con alta morbi-mortalidad. En ocasiones, este síntoma puede ser la primera manifestación de una neoplasia no conocida. De hecho, una hemorragia intraabdominal de causa desconocida debería plantear la posibilidad de un tumor subyacente.

Los mecanismos de la hemorragia tumoral espontánea no están del todo claros, y se considera multifactorial. El rápido crecimiento de una masa necrótica puede predisponer a que ocurra, aunque también otros factores como la neovascularización, la erosión vascular (por la masa o por la reacción inflamatoria), una coagulopatía subyacente o incluso el tratamiento (efectos de la quimioterapia, daño vascular por la radioterapia o la formación de pseudoaneurismas tras un tratamiento invasivo).

Distribución de la hemorragia

La distribución de la hemorragia depende de la gravedad del sangrado, del órgano de origen y del compartimento abdominal. Puede estar confinado a la propia masa, al órgano, encontrarse subcapsular (cuando el órgano tiene cápsula) o extenderse libremente por el peritoneo, retroperitoneo, etc.

En una hemorragia activa, normalmente podemos identificar una gran cantidad de sangre cerca de su origen, lo cual ayuda a su localización. Cabe destacar que ciertos órganos, como el hígado, el intestino delgado y el colon tienen componentes tanto intra como retroperitoneales, y un sangrado que provenga de ellos puede extenderse a ambas localizaciones.

Pruebas de imagen

• Ecografía: uso establecido en el contexto del politraumatizado (FAST) pero con un rol desconocido en este contexto. Sus limitaciones son su escasa ventana, con evaluación inadecuada de las regiones más profundas peritoneales y retroperitoneales, así como un estudio deficiente del posible origen del sangrado y de si existe sangrado activo.
• TC: normalmente utilizado como primera línea, permite un estudio completo de los pacientes realizando un estudio multifásico (sin contraste, fase arterial, venosa y tardía), con la contrapartida de la dosis de radiación que un estudio así ocasiona. Un signo importante de esta técnica es el del coágulo centinela, componente de mayor densidad que se encuentra próximo al origen del sangrado y que ayuda por tanto en su localización. Por otro lado, la fase arterial permite estudiar la presencia de sangrado activo y realiza un mapa vascular en caso de que se plantee tratamiento endovascular. Finalmente la fase tardía ayuda en la confirmación de la presencia de sangrado activo.
• RM: la RM cuenta con la ventaja de tener alta sensibilidad para detectar sangrado sin utilizar radiación ionizante, además de que permite estudiar la presencia de lesiones malignas y diferenciarlas de la hemorragia adyacente. Sin embargo, su desventaja en pacientes inestables es evidente teniendo en cuenta los tiempos de adquisición y la necesidad de colaboración del paciente, además de los posibles problemas de disponibilidad.
• Angiografía: excelente para estudiar la anatomía vascular, diagnosticar sangrado activo y realizar terapéutica. 
• Medicina nuclear: el PET con tecnecio-99m para marcar los glóbulos rojos es la técnica más sensible para detectar sangrado activo gastrointestinal de bajo flujo, capaz de detectar 0,10ml/min. Su experiencia de uso fuera de este contexto es limitada.

Clasificación de la etiología del sangrado por órgano

• Hígado.
  • Hepatocarcinoma: La hemorragia intrahepática o intraabdominal es una complicación bien conocida. Sus factores de riesgo son el tamaño tumoral mayor a 5cm, la localización periférica o exofítica, trombosis o hipertensión sistémica. En el contexto de un paciente cirrótico, la presencia de una hemorragia parenquimatosa o intraabdominal espontánea debe hacer sospechar un HCC subyacente. Hay que tener en cuenta que tras un episodio de sangrado intraabdominal hay que tener en cuenta la posibilidad de siembra tumoral.
  • Adenomas: El subtipo inflamatorio (el más común) es el más propenso a producir sangrado, ocurriendo hasta en un 30% de las lesiones.
  • Hemangioma: Pueden complicarse con hemorragia en el 1-4% de los pacientes, siendo más frecuente si son mayores de 6 cm. 
  • Quistes simples: También pueden sangrar, pero es excepcional, y habría que descartar la presencia de un componente sólido subyacente indicativo de neoplasia.
  • Angiosarcomas hepáticos.
  • Metástasis: Sobre todo de metástasis hipervasculares como las pulmonares, colangiocarcinoma y melanoma.
• Riñones:
  • Síndrome de Wunderlich: Clásicamente se ha llamado así a la hemorragia renal espontánea por una neoplasia subyacente, más comúnmente por un angiomiolipoma asociado a esclerosis tuberosa. Un sangrado espontáneo que provenga de una masa renal con contenido graso es prácticamente patognomónico de angiomiolipoma. En la RM, dada su alta sensibilidad para detectar grasa, se pueden detectar con las secuencias dentro y fuera de fase, gracias al artefacto de tinta china, que se ve en la interfase entre la grasa y los componentes que no tienen grasa. En la angiografía se ven hipervasculares con el característico signo del “resplandor solar”, visualizando ramas arteriales hipertróficas y tortuosas con múltiples aneurismas.
  • Carcinoma de células claras: La segunda causa más frecuente de hemorragia renal espontánea. 
  • Lesiones metastásicas: Al igual que en el hígado, más frecuente en las hipervasculares (carcinoma pulmonar, melanoma y colangiocarcinoma).
  • Quistes renales: El sangrado suele quedarse en el sistema pielo-calicial, siendo infrecuente la extensión perirrenal.
  • Enfermedades como el linfoma o trastornos inflamatorios con una distribución perirrenal y componente subcapsular pueden imitar una hemorragia. Se pueden distinguir confirmando la presencia de vascularización interna con doppler, o realce vascular con el TC o la RM.
• Suprarrenales: La hemorragia espontánea de causa suprarrenal es infrecuente. Las lesiones subyacentes más frecuentes son el cáncer de pulmón y el feocromocitoma, que de estar presente es importante dado el potencial de complicaciones sin una medicación perioperatoria adecuada.
• Bazo: 
  • Las neoplasias son la etiología más común de hemorragia esplénica espontánea, siendo el linfoma y la leucemia responsables un 16% de las ocasiones. 
  • El angiosarcoma esplénico representa un 8% de los sangrados espontáneos.
  • Otras causas son las infecciones virales o bacterianas, la patología hematológica y enfermedades inflamatorias.
• Páncreas: Puede ocurrir debido a un pseudoquiste en el contexto de una pancreatitis aguda. En la mayoría de los casos es por la rotura de un pseudoaneurisma. La hemorragia espontánea por una neoplasia pancreática es una complicación muy rara.
• Gastrointestinal: El sangrado extraluminal más frecuente está descrito a causa de los tumores de estroma gastrointestinal (GIST).
• Ginecológico: La hemorragia vaginal es un síntoma de presentación típico en los tumores de cérvix y endometrio, aunque dicho sangrado no suele ser amenazante para la vida y es clínicamente evidente, por lo que no se suelen realizar pruebas de imagen salvo la angiografía para el tratamiento.

Manejo de la hemorragia abdominal espontánea

El manejo depende del estado hemodinámico del paciente y del origen del sangrado. Clásicamente el tratamiento de un sangrado tumoral espontáneo era quirúrgico. Sin embargo, debido a la alta mortalidad, no todos los pacientes son candidatos, y pueden ser tratados inicial o definitivamente con embolización.  

Valoración personal:

Como puntos positivos, el artículo me ha parecido muy docente, conciso y bien estructurado, además de que tiene buenas imágenes y no se limita a una sola técnica sino que aborda el tema desde diferentes pruebas de imagen. Asimismo, como punto negativo el artículo es bastante básico y general. No deja de ser apropiado para residentes que están empezando y no están familiarizados con la hemorragia intraabdominal (se explican las características en la imagen desde un nivel básico) pero quizá no aporte demasiado a quien tenga más experiencia.

Jorge Luis Cabrera Marrero

Hospital Nuestra Señora De La Candelaria, R2

jlcm93@gmail.com, @JcabMRI