Las diez pseudolesiones de cabeza y cuello que hay que conocer

Artículo original: Gopal N, Bhatt AA. Ten must know pseudolesions of the head and neck. Emerg Radiol. 2021; 28(1):119-26.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-020-01807-z

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (ASER).

Palabras clavePseudolesions, Parotid gland, Submandibular gland, Vocal cord granuloma, Masticator space.

Abreviaturas: Tomografía Computarizada (TC), Resonancia Magnética (RM), Tomografía por Emisión de Positrones (PET), Fluorodesoxiglucosa (FDG).

Línea editorial del número: 
Emergency Radiology tiene una frecuencia de publicación bimestral y como es habitual predominan los artículos investigación sobre los de revisión. Sin embargo, en el número de febrero destacan varias revisiones pictóricas, entre ellas una sobre las complicaciones de la ingesta de espinas de pescado y otra en que describe las características de los tipos de infartos focales de la grasa intraperitoneal (apendagitis epiploica, infarto omental y apendagitis perigástrica). Además, y destaca por ser algo poco habitual en revistas de radiología, el número de febrero incluye un case report sobre la microvascularización doppler en el escroto agudo en pediatríaEn cuanto a artículos originales, destacaría un estudio retrospectivo en que evalúan el rendimiento diagnóstico de la fase arterial en el traumatismo pélvico.

Motivos para la selección:
Gran parte del valor que aporta el radiólogo en urgencias es mediante el reconocimiento adecuado de las estructuras normales y de las que no lo son. Es por eso que no solo es fundamental el conocimiento de la normalidad, si no que también lo es el de las variantes anatómicas y las lesiones simuladoras de patología, englobadas en este artículo bajo el término de pseudolesiones. El conocimiento de estas variantes influye directamente en el manejo del paciente, evitando exploraciones, seguimientos e intervenciones innecesarias.

Resumen:

Los pacientes pueden presentarse en urgencias por una infinidad de síntomas que afectan a la cabeza y al cuello: fiebre, dificultad para tragar, masa palpable… Al revisar las pruebas de imagen en busca de la etiología de los síntomas hay que estar familiarizado no sólo con la anatomía normal, sino también con sus variantes. El término pseudolesión incluye variantes anatómicas,  estructuras ectópicas y cuerpos extraños que pueden simular una patología causando una falsa alarma.

Es trabajo del radiólogo conocer todas estas lesiones para evitar futuras exploraciones innecesarias e incluso preocupaciones del paciente. En este artículo se revisan hasta diez pseudolesiones comunes de cabeza y cuello, de craneal a caudal, que el radiólogo debe conocer:

  • Neumatización detenida de la base de cráneo. La neumatización de los senos paranasales, y específicamente del seno esfenoidal, tiene lugar durante la niñez, aproximadamente desde los 4 meses a los 15 años. La médula hematopoyética se reemplaza por médula grasa, seguida por una aireación e invasión por parte de la mucosa respiratoria. Por razones que no están claras, este proceso puede detenerse y crear una imagen confusa que puede confundirse con una displasia fibrosa, un fibroma osificante, un cordoma, metástasis o incluso una osteomielitis. Las características de esta pseudolesión son la localización en el teórico seno esfenoidal, márgenes escleróticos y no expansibles, grasa en su interior y calcificaciones curvilíneas internas.
  • Seno cavernoso suboccipital. La porción V3 de la arteria vertebral ingresa al triángulo suboccipital a través del foramen transverso del atlas y atraviesa el triángulo dirigiéndose hacia medial. Durante su recorrido horizontal, la arteria está rodeada por una extensa red de venas que incluye el plexo venoso suboccipital y vertebral, formando el seno cavernoso suboccipital. A menudo en la TC es asimétrico y puede parecer una masa de partes blandas, como tumores de vaina nerviosa o adenopatías, sobre todo en estudios sin contraste.
  • Realce asimétrico del plexo pterigoideo. En la fosa infratemporal, entre el músculo pterigoideo lateral y el músculo temporal se encuentra el plexo venoso pterigoideo. Como cualquier plexo venoso, en los estudios con contraste realza y puede que cambie su aspecto en función de la fase. A veces, puede ser asimétrico y malinterpretarse como una neoplasia o una lesión vascular.
  • Glándula parótida accesoria. Hasta un tercio de los pacientes presenta una glándula parótida accesoria, en la mayoría de los casos de forma unilateral y superpuesta al músculo masetero. Puede mostrarse como una estructura separada por plano graso o bien fusionada con la glándula principal. En imagen presenta el mismo aspecto que las glándulas salivales principales, y como ellas, es susceptible a infecciones, sialolitiasis y tumores.
  • Hipertrofia de los músculos temporal y masetero. Es una variante muy poco frecuente, puede afectar a uno o a ambos músculos y puede ser uni o bilateral. Aunque la causa es desconocida, se ha postulado que movimientos parafuncionales de la mandíbula como el bruxismo, trastornos temporomandibulares o masticar chicle de forma crónica pueden ser factores contribuyentes. Cuando es bilateral suele pasar desapercibida, en cambio, si es unilateral se manifestará como una asimetría clara y puede generar dudas al radiólogo de guardia. En la exploración física se manifiesta como una prominencia unilateral de partes blandas y el clínico puede confundirlo con un tumor, una parotiditis o celulitis, por lo que la prueba de imagen suele estar justificada. Es trabajo del radiólogo reconocer la hipertrofia asimétrica y confirmar que no hay alteraciones en los músculos ni en las partes blandas circundantes. 
  • Implantes faciales. Cada vez es más frecuente el uso de la medicina estética en la población general. Así que es importante estar familiarizado con el aspecto en imagen de los implantes faciales de mejilla y mentón para no confundirlos con patología, tanto la localización habitual como su composición. Suelen colocarse en las bolsas subperiósticas del hueso cigomático (a lo largo de la parte superolateral) y en la superficie anterior del maxilar. En imagen presentan forma bien definida de media luna y su atenuación dependerá de la composición, por ejemplo, los implantes de silicona presentan una atenuación variable en TC, mientras que en RM son de baja señal en T1 y T2. Los implantes bilaterales no suelen generar gran preocupación al radiólogo debido a la simetría. Sin embargo, cuando son unilaterales sí. Así que lo mejor es revisar los antecedentes o preguntar al paciente. Hay que tener en cuenta que los implantes pueden presentar complicaciones, como puede ser una infección. 
  • Cuerpos extraños de la cavidad oral. Los caramelos y los chicles pueden verse como cuerpos extraños dentro de la cavidad oral. Pueden simular patología y es por eso que es conveniente que el personal técnico advierta a los pacientes de que los tiren antes de la exploración. No deben confundirse con lesiones óseas o tumores de la cavidad oral. Los caramelos blandos pueden tener una forma más irregular e incluso fusionarse en imagen con estructuras mucosas. Ante la duda, hay que comentarlo con el paciente.
  • Herniación de la glándula sublingual. El desarrollo del músculo milohioideo y de la glándula sublingual ocurre aproximadamente al mismo tiempo. El músculo milohioideo forma el suelo de la boca y separa los espacios sublingual y submandibular. En ocasiones puede haber una discontinuidad focal anterior en el desarrollo normal de este músculo, conocida como el  boutonnière milohioideo. Esto comunica ambos espacios y permite la herniación de grasa, vasos y la glándula sublingual. Es importante conocer esta variante ya que puede manifestarse como una asimetría y confundirse con una lesión. Hay varios estudios que han demostrado que la presencia de una hernia de la glándula sublingual es un factor predisponente para el desarrollo de ránulas.
  • Ausencia congénita de la glándula sublingual. La aplasia unilateral o bilateral de glándulas submandibulares es muy rara y se asocia a otras anomalías del desarrollo como una agenesia completa de las glándulas salivales o a síndromes malformativos. La incidencia real no es del todo conocida, puesto que es asintomática y de etiología incierta. Si es unilateral, de forma compensatoria la otra glándula se hipertrofia y produce más saliva, por lo que podemos ver un agrandamiento contralateral que tenemos que saber que es normal. 
  • Inyección de cuerdas vocales. Hay muchísimas sustancias que se inyectan para el tratamiento de la parálisis de cuerdas vocales y la insuficiencia de la glotis. Una de ellas es el teflón, que en TC presenta un aspecto hipodenso. Como cualquier cuerpo extraño puede inducir una respuesta inflamatoria crónica que da como resultado un granuloma, conocido como teflonoma. Hay que tener en cuenta que las granulomas pueden presentar captación de FDG en el PET, por lo que no hay que confundirlo con un tumor laríngeo primario.

Valoración personal:
Es un muy buen artículo, su principal punto fuerte reside en las imágenes y a los pies de foto que acompañan a cada tipo de pseudolesión. Además, es un artículo breve y fácil de leer, que va directamente a lo que hay que saber sin entrar mucho en aspectos complejos como pueden ser la etiología o la fisiopatología de las pseudolesiones.

Albert Domingo Senan

Hospital Universitario 12 de Octubre, R2.

albertdomingosenan@gmail.com

@aldoserad

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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