Patrones radiológicos, epidemiológicos y clínicos en las infecciones pulmonares víricas

Artículo original: Stefanidis K, Konstantelou E, et al. Radiological, epidemiological and clinical patterns of pulmonary viral infections. European Journal of Radiology. 2021;136 (3):109548.

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2021.109548

Sociedad: N/A (https://www.ejradiology.com)

Palabras clave: respiratory viruses, imaging, computed tomography, chest x-ray, clinical presentation, epidemiology, diagnosis, differential diagnosis.

Abreviaturas: TC (tomografía computerizada), NAC (neumonía adquirida en la comunidad), SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida).

Línea editorial del número: European Journal of Radiology publica, en este mes de marzo, un nuevo número con un total de 47 artículos, siendo las secciones más numerosas las de inteligencia artificial e imagen gastrointestinal. Cabe destacar un artículo sobre los informes estructurados en la estadificación de los tumores gástricos, que anima a su elaboración para garantizar la reproducibilidad y la detección de todos los parámetros clave para la precisión diagnóstica.

Añade una editorial en relación al screening mamario, apoyando el uso de la resonancia magnética como suplemento a la mamografía convencional en las pacientes con mamas densas.

Por otro lado, este número no se olvida del empleo de la radiómica. Se publica un artículo sobre su uso en el diagnóstico de pacientes con coronavirus y el diagnóstico diferencial con otras enfermedades víricas pulmonares, basado en TC.

Motivos para la selección: He escogido este artículo porque, debido a la emergencia del coronavirus, hemos puesto nuestra atención en los virus respiratorios y enfatizado el rol de los que causan neumonía severa. El diagnóstico de la neumonía viral depende de criterios clínicos, factores epidemiológicos y hallazgos de laboratorio. Sin embargo, las pruebas de imagen juegan un papel significativo en el manejo del paciente, ya que son necesarias para determinar la gravedad y extensión de la infección. Considero muy interesante el repaso de los diferentes patrones radiológicos que pueden causar los virus respiratorios y su diagnóstico diferencial con el coronavirus, que vemos habitualmente en la práctica radiológica de urgencias.

Resumen:

Los virus respiratorios son el patógeno más común en la neumonía aguda. Sin embargo, la identificación del patógeno viral subyacente puede no ser fácil. Las presentaciones clínicas de las infecciones virales respiratorias generalmente se superponen y pueden imitar a las de causadas por bacterias. Sin embargo, ciertos patrones morfológicos de imágenes pueden sugerir un patógeno viral particular como la causa de la infección. Aunque el diagnóstico definitivo no se puede realizar basándose únicamente en las características clínicas o de imagen, el uso de una combinación de hallazgos clínicos y radiográficos puede mejorar sustancialmente la precisión del diagnóstico.

Epidemiología y estacionalidad

Se estima que los virus son responsables del 15-56% de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes inmunocompetentes hospitalizados. 

Los pacientes inmunodeprimidos, sobre todo los que han recibido un trasplante (tanto de células madre hematopoyéticas como de órgano sólido) y los sometidos a quimioterapia, muestran una incidencia mayor de neumonías víricas. En esta población, las neumonías virales suelen ser más graves y se asocian con tasas de mortalidad más altas. 

Se ha demostrado que la frecuencia de infecciones respiratorias aumenta rápidamente en otoño, permanece alta durante el invierno y disminuye en primavera en las regiones templadas del hemisferio norte. Esto se debe al aumento de la supervivencia viral debido a la baja humedad ambiental y temperatura durante el invierno, disminución de la luz del día y deficiencia de vitamina D que resulta en una inmunosupresión relativa durante el invierno y la rápida propagación de los virus debido a aumento del hacinamiento de personas. En las zonas tropicales, la mayoría de las infecciones virales surgen durante la temporada de lluvias.

Clínica

La presentación clínica de las neumonías víricas es variable, según el organismo causante y el estado inmunológico y las comorbilidades del huésped. Las neumonías virales se presentan de forma mucho más grave en pacientes inmunodeprimidos, ancianos o muy jóvenes. 

Las neumonías virales, en general, tienen síntomas clínicos similares (tos, disnea, aumento de esputo, dolor en el pecho) y signos (fiebre, taquicardia, taquipnea, hipoxia) con neumonías bacterianas. Sin embargo, algunas características clínicas se observan con mayor frecuencia en las infecciones virales, como la tos y la mialgia. 

Ruuskanen y col. han propuesto un conjunto de criterios clínicos, radiológicos, epidemiológicos y de laboratorio combinados que pueden predecir la etiología viral de la neumonía en los pacientes. No obstante, la predicción de la etiología viral a partir de parámetros clínicos, de laboratorio o radiológicos sigue siendo imprecisa. En ausencia de aislamiento de un patógeno viral, no existe un patrón oro clínico-radiológico para diferenciar la etiología de la neumonía.

Patrones en la radiografía simple y TC de tórax

La radiografía de tórax es la primera herramienta de cribado para la detección de un proceso infeccioso activo. Sin embargo, se ha demostrado que tiene un valor limitado para predecir la etiología de la infección del tracto respiratorio inferior, ya que con frecuencia es inespecífica y demuestra hallazgos normales o sutiles. La TC proporciona información más detallada con diferentes patrones. No obstante, la superposición significativa de las características de las imágenes entre los patógenos limita la identificación de organismos causantes específicos. 

Virus ARN

• Influenza virus: puede condicionar desde una infección relativamente leve de la vía respiratoria superior hasta una neumonía fulminante en ancianos e inmunodeprimidos. Los hallazgos en la radiografía de tórax inicial y en la TC incluyen opacidades en vidrio esmerilado y consolidaciones parcheadas o nodulares. Aviram et al. han demostrado que la afectación radiológica inicial es pronóstica, existiendo una asociación entre la afectación multizonal y bilateral con la necesidad de ventilación mecánica y peor evolución.  Se ha descrito una distribución predominante peribroncovascular y subpleural, que se asemeja a la neumonía organizada. El engrosamiento del tabique interlobulillar y los nódulos centrolobulillares también son hallazgos frecuentes.
• Parainfluenza virus: el aspecto radiográfico no es específico e incluye opacidades y nódulos. En la TC, el virus se presenta con opacidades en vidrio esmerilado, consolidación, patrón de “árbol en brote” y engrosamiento mural bronquial. Afecta más a los lóbulos inferiores, lo que puede ayudar a diferenciarlas de otras infecciones virales.
• Virus respiratorio sincitial: en lactantes y niños, la infección generalmente se asocia con manifestaciones de enfermedades del tracto respiratorio superior. En adultos inmunosuprimidos, se manifiesta con complicaciones graves de las vías respiratorias inferiores que pueden provocar una morbilidad y una mortalidad significativa. En los niños, la radiografía de tórax puede ser normal o con características de opacidad del espacio aéreo central y engrosamiento peribronquial. En pacientes adultos y ancianos, la radiografía de tórax generalmente no la distingue de la infección bacteriana y, con mayor frecuencia, demuestra opacidades alveolares bilaterales, pero también puede mostrar cambios intersticiales. En la TC, suele mostrar un patrón con opacidades en vidrio deslustrado, nódulos, pequeñas áreas focales de consolidación y engrosamiento de la pared bronquial. Durante la fase inicial, los hallazgos de la TC pueden ser más característicos con nódulos y patrón de “árbol en brote”. Cuando hay nódulos, es común un halo periférico de vidrio deslustrado (70%) y puede ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial. 
• Rhinovirus: puede causar un amplio espectro de manifestaciones del tracto respiratorio superior e inferior, que van desde episodios leves de coriza, picor de garganta, rinorrea, faringitis y bronquitis hasta neumonía o bronquiolitis frecuentemente asociadas con exacerbación del asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Ocasiona rotura de la barrera epitelial con aumento de la permeabilidad vascular y la secreción mucosa por lo que, en pacientes con neumonía grave por rinovirus se observa con mayor frecuencia un patrón peribronquial e intersticial con opacidad en vidrio deslustrado.
• Metapneumovirus humano: el engrosamiento de la pared bronquial, las opacidades en vidrio esmerilado y los nódulos centrolobulillares mal definidos son los hallazgos más frecuentes en la TC,  con una distribución más asimétrica en comparación con la neumonía por el virus respiratorio sincitial, que se presenta con una afectación más simétrica.
• SARS-CoV-2: la radiografía de tórax suele ser la modalidad de imagen de primera línea; sin embargo, tiene una sensibilidad limitada y puede ser normal en la fase inicial. Las radiografías de tórax son útiles en el seguimiento de los pacientes. Las anomalías en la radiografía de tórax incluyen opacidades en vidrio deslustrado, opacidades lineales horizontales gruesas y consolidación,  siendo más probable que sean periféricos y en las zonas inferiores. La TC es más sensible que la radiografía de tórax y muestra patrones de imagen característicos en las diferentes etapas de la enfermedad. En la etapa inicial (0 a 4 días), los hallazgos de las imágenes de TC pueden ser normales o mostrar opacidades en vidrio deslustrado, que es el hallazgo más común y se ha sugerido como el sello distintivo de Covid-19. La distribución suele ser multifocal, bilateral periférica y posterior. Otro hallazgo típico descrito en el área afectada de la opacidad en vidrio deslustrado es el agrandamiento vascular pulmonar. En la etapa progresiva (5-8 días), el aspecto típico es un aumento de la opacidad en vidrio esmerilado, a menudo combinado con líneas interlobulillares e intralobulillares engrosadas (patrón en empedrado). Las áreas de consolidación son el hallazgo más común en la etapa pico (9 a 13 días). En la etapa de absorción (> 14 días) se pueden observar bronquiectasias por tracción y bandas fibróticas, con resolución completa o casi completa de las anomalías al mes o más.

Virus ADN

• Adenovirus: ocurre en inmunodeprimidos, incluyendo pacientes que han recibido trasplante de órgano sólido y medular. Los hallazgos de la radiografía de tórax pueden ser normales en la fase inicial y mostrar opacidades parenquimatosas bilaterales o unilaterales con progresión infecciosa. El hallazgo más común en la TC es la consolidación con o sin opacidad en vidrio deslustrado con predisposición subpleural y peribroncovascular. El adenovirus es el único virus conocido que causa consolidación focal o lobar semejante a la neumonía bacteriana.
• Virus herpes simple: El tipo 1 es el más comúnmente asociado con la infección respiratoria. Los hallazgos radiográficos incluyen la opacidad pulmonar, predominantemente con una distribución bilateral focal o confluente. Los patrones de TC más comunes son las áreas de opacidad en vidrio esmerilado difuso o multifocal, consolidaciones peribronquiales multifocales y engrosamiento del tabique interlobulillar.
• Virus varicela-zóster: los hallazgos radiográficos de tórax de la neumonía por virus varicela-zóster consisten en múltiples nódulos mal definidos de 5 a 10 mm diseminados que pueden ser confluentes. Los nódulos pueden mantenerse durante varios meses y pueden calcificarse y persistir como numerosas calcificaciones bien definidas, dispersas. Los hallazgos por TC de neumonía por varicela-zóster incluyen nódulos, nódulos con atenuación en vidrio esmerilado circundante (signo del halo), opacidades parcheadas en vidrio esmerilado y coalescencia de nódulos. Al igual que en la radiografía, los nódulos pueden calcificarse y persistir.
• Citomegalovirus: es el patógeno más común de neumonía en el receptor de trasplante alogénico de médula ósea. En la radiografía de tórax predominan los patrones reticulares o reticulonodulares, las opacidades en vidrio esmerilado, consolidación o una combinación. En la TC predominan los nódulos centrolobulillares pequeños, la opacidad y la consolidación en vidrio deslustrado bilateral. La neumonía por citomegalovirus es una enfermedad que define el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); en particular, en esta subpoblación, los infiltrados con aspecto de masas son más frecuentes.
• Hantavirus: la radiografía de tórax puede no ser notable en la fase inicial con características de edema intersticial con la progresión de la infección. Las características de la TC consisten en una extensa opacidad en vidrio deslustrado bilateral con predominio de la zona media e inferior, algunos tabiques interlobulillares ligeramente engrosados ​​y pequeños nódulos mal definidos, engrosamiento de la pared bronquial y pequeños derrames pleurales bilaterales.

Conclusión

La combinación de hallazgos en las pruebas de imagen con características clínicas y epidemiológicas relevantes puede permitir a los radiólogos y médicos reducir significativamente el diagnóstico diferencial de las neumonías víricas. Los hallazgos radiológicos pueden influir en las decisiones de tratamiento tempranas, antes de que los resultados de las pruebas moleculares estén disponibles para guiar el manejo clínico y mejorar los resultados del paciente.

Valoración personal:

El punto fuerte del artículo es que se trata de una revisión sistemática de la literatura sobre las neumonías víricas y sus patrones radiológicos, actualizada e incluyendo a la enfermedad por coronavirus. Me ha parecido un buen artículo, resumiendo los patrones radiológicos según cada patógeno y con imágenes que ejemplifican correctamente lo descrito. También hay una tabla resumen con los hallazgos en la TC y otra con la clínica de cada entidad. Aunque se describen los microorganismos más frecuentes, he echado de menos que se incluyese la neumonía por Pneumocystis jirovecii, que también tiene un patrón radiológico similar.

María Cristina Iniesta González

@CriisIniesta

ciniestagonzalez@gmail.com

Hospital Universitario de la Princesa (Madrid), R3