Artículo original: Yusuf GT, Fang C, Tran S, et al. A pictorial review of the utility of CEUS in thoracic biopsies. Insights Imaging. 2021; 12 (1):9.
DOI: 10.1186/s13244-020-00944-w
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: Lung cancer, contrast-enhanced ultrasound, CEUS, Biopsy, Pleural.
Abreviatura y acrónimos utilizados: TC (Tomografía computarizada), US (Ultrasound), CEUS (Contrast-enhanced ultrasound), PET (Tomografía por emisión de positrones), UCA (Ultrasound contrast agents).
Línea editorial del número: Insights into Imaging, revista bimensual, actualmente con un índice de impacto de 3,579, publica en su último volumen 30 artículos muy variados e interesantes, que abarcan diferentes áreas de la radiología. En esta entrega contamos con 9 artículos centrados en el COVID-19, 4 artículos centrados en la patología músculo esquelética, 2 artículos de patología torácica y 2 de neurorradiología; también han dedicado un espacio para algunos artículos que abarcan temas misceláneos como por ejemplo el de la inteligencia artificial de la mano de Leiner T, et al; y otro artículo denominado: Reduciendo la brecha entre la facultad de medicina y la práctica clínica: identificación de seis resultados de aprendizaje clave para un curso preparatorio de pregrado en radiología, de Simelane T, et al, donde exponen seis estrategias para remediar la discordancia entre lo que se aprende en la facultad de medicina y lo que posteriormente se necesita para practicar la medicina de manera efectiva, enfocado en la radiología.
Motivos para la selección: El cáncer de pulmón es una de las neoplasias malignas más frecuentes a nivel mundial, se estima que solo en 2018 se diagnosticaron aproximadamente 2 millones de casos nuevos. En España representa el tipo de cáncer con mayor mortalidad, si tomamos en cuenta ambos sexos. En los últimos años se han venido desarrollando nuevas técnicas para el diagnóstico, siendo ahora éste mucho más precoz que antes debido al uso extendido de la TC, lo cual conlleva que ahora se detecten más nódulos pulmonares incidentalmente. Así mismo el tratamiento de este tipo de cáncer ha cambiado drásticamente gracias a las técnicas de inmunohistoquímica siendo ahora el manejo personalizado. La clave para la planificación de dicho tratamiento es tener una muestra histológica usualmente obtenida de forma percutánea. Generalmente la biopsia percutánea de lesiones torácicas se realizan guiadas por TC, sin embargo, la ecografía con contraste (CEUS) se utiliza cada vez más en procedimientos intervencionistas y puede ofrecer beneficios para biopsias torácicas, incluida la mejor visualización y caracterización de lesiones. Me ha parecido muy interesante el objetivo de este estudio de Londres, que se enfoca en resaltar los beneficios de la CEUS en las biopsias torácicas.
Resumen:
El manejo oncológico del cáncer de pulmón se ha vuelto personalizado, basándose en perfiles genéticos e inmunológicos que requieren muestras histológicas. En general la muestra es obtenida mediante biopsia percutánea guiada por TC, que aunque es una técnica relativamente segura, tiene conocidas complicaciones como: neumotórax, hemorragia clínicamente significativa o la posibilidad de que la muestra sea insuficiente. La biopsia guiada por TC también requiere la movilización del paciente a la sala donde se encuentre la máquina, la exposición a la radiación y la administración de contraste yodado. También se debe tener en cuenta que la técnica no se realiza en tiempo real lo que hace que se vea afectada por la respiración o movimientos debido a la incomodidad del paciente.
En contraparte, la biopsia guiada por ecografía permite la toma de muestra de lesiones pulmonares y pleurales de localización periférica ofreciendo un método en tiempo real con excelente resolución espacial, ausencia de radiación o uso de contraste yodado; otras ventajas de esta técnica es que el equipo es relativamente económico y que se puede realizar a pie de cama.
La ecografía con contraste (CEUS) se ha convertido en una extensión reconocida de la ecografía convencional con grandes utilidades. Los medios de contraste de ultrasonido (UCA, por sus siglas en inglés) constan de una carcasa de fosfolípidos que envuelve al azufre hexafluoruro (un gas inerte) que mide aproximadamente el tamaño del eritrocito. Son verdaderamente intravasculares, y por tanto se puede ver la vasculatura micro y macro, proporcionando así un mapa vascular de las lesiones. Los UCA son seguros tanto en adultos como en niños con una tasa de reacción tan baja como 0,0086%. No producen hepatotoxicidad ni nefrotoxicidad.
Por estas razones, la biopsia torácica guiada por CEUS tiene grandes ventajas en comparación con el TC o con la ecografía convencional modo B/Doppler color. El objetivo de los autores en el artículo fue revisar la técnica, ámbito de aplicación y utilidad del ultrasonido con contraste en la biopsia torácica.
Técnica:
Las biopsias guiadas por CEUS son consideradas aún como “nuevas”, por lo tanto, no existen protocolos estandarizados.
Selección de los pacientes:
La identificación y localización de la lesión se realizó mediante TC o PET-TC, usualmente como parte del estadiaje de la enfermedad. Las lesiones pulmonares periféricas, pleurales, y de pared torácica son idóneas para ser biopsiadas mediante CEUS. Por otro lado, las lesiones en las que interviene el pulmón aireado no son adecuadas debido a la limitación técnica de la ecografía.
Técnica de la biopsia guiada por CEUS:
El paciente está posicionado apropiadamente para la ecografía, generalmente en posición sentada o semi-reclinada. Se utiliza una sonda convex (3 – 6 MHz) o una sonda lineal de frecuencia intermedia (9 MHz). Después de localizar la lesión en modo B y en modo Doppler color se administran 2 bolos de UCA para completar el procedimiento.
El transductor debe colocarse en la línea media del tumor con una ventana accesible para que se realice la biopsia, enseguida se administran por vía intravenosa 2,4 ml de SonoVue mediante un acceso localizado en la fosa antecubital. El bolo de contraste tiene una duración aproximada de 2 – 3 min. Con este primer bolo se debe identificar la vascularización del tumor, áreas de necrosis y posibles rutas de acceso.
Usando una imagen simultánea en modo B y CEUS con el modo dual, se administra la anestesia local y se realiza una incisión a través de la piel para permitir el acceso de la aguja de biopsia. Luego se inyecta el segundo bolo de contraste (2.4 ml) y se avanza la aguja coaxial hasta la lesión evitando las estructuras vasculares. El trayecto de la aguja no debe atravesar áreas de pulmón aireado, ya que la aguja no podrá verse y esto incrementaría el riesgo del procedimiento. Es seguro inyectar un tercer bolo de contraste post procedimiento para identificar complicaciones como sangrado activo.
Beneficios del ultrasonido con contraste en la biopsia torácica:
- Visualización de la lesión: Reconocer la lesión parenquimatosa o pleural es normalmente sencillo debido a su apariencia hipoecogénica que contrasta con el pulmón aireado o con la pared torácica. Sin embargo diferenciar lesiones en la pared torácica puede ser problemático debido a la complejidad de la musculatura estriada. Uno de los usos de la CEUS es ayudar a distinguir el tejido patológico del tejido normal, un fenómeno que depende de la perfusión vascular alterada de los tumores. El pulmón debe su vascularización a las arterias pulmonares, mientras que la neovascularización de los tumores depende de las arterias bronquiales, es así como los tumores pulmonares realzan de forma tardía en comparación con el parénquima normal. La neovascularización ocurre a los 7 – 20 s post contraste , mientras que el parénquima normal realza en menos de 7 s. Un beneficio adicional es que las lesiones satélites no vistas previamente pueden volverse más aparentes, proporcionando una ruta alternativa de biopsia.
- Elección de áreas de tumor viable: Con frecuencia los tumores crecen a un ritmo tan acelerado que muchas veces su crecimiento supera a la neoformación de vasos, lo que resulta en áreas de necrosis dentro del tumor. Con la TC no contamos con el detalle suficiente en cuanto a la microvasculatura del tumor se refiere. El UCA permite una evaluación detallada del lecho capilar, demostrando las áreas vascularizadas del tumor y las no vascularizadas (áreas de necrosis). Por lo general el grado de necrosis de una lesión suele estar relacionado con su tamaño. En este aspecto se ha demostrado que la resolución espacial que ofrece el CEUS es adecuada en la elección de las áreas de tumor viable, incluso en lesiones de pequeño tamaño.
- Estructuras vasculares: la utilización del Doppler color es útil para delimitar la anatomía vascular, especialmente identificar las arterias regionales, por ejemplo, la arteria mamaria interna y las intercostales. La realización de CEUS previo a la intervención permite identificar la micro y macrovasculatura, además la naturaleza verdaderamente intravascular del UCA asegura la visualización arterial de manera continua durante el procedimiento. En la actualidad, ningún estudio ha identificado una diferencia significativa en la tasa de hemorragia post biopsia con CEUS en comparación con la TC o la ecografía convencional. Por lo general, las arterias intercostales y las mamarias internas presentan el riesgo más significativo.
- Complicaciones post procedimiento: Las complicaciones más frecuentes con el neumotórax y la hemorragia. El neumotórax es fácilmente visualizado en ecografía, sin embargo, no nos permite cuantificar el tamaño, por lo cual usualmente se requerirá de una radiografía simple de tórax o un TC. La hemorragia puede ser claramente evidente por el reflujo de sangre a través de la aguja coaxial. El ultrasonido con contraste puede ayudar en la detección de un foco de hemorragia activa, e incluso a menudo permite identificar el vaso sangrante. Las características serán parecidas a otras modalidades de imagen en donde veremos extravasación del contraste.
En conclusión el CEUS supone una herramienta adicional en las biopsias percutáneas guiadas por ecografía desde una perspectiva diagnóstica e intervencionista. El rendimiento histológico se puede maximizar mientras se realizan menos pases de biopsia y se elige una ruta de intervención optimizada en tiempo real, evitando las estructuras vasculares y áreas necróticas, así como permitiendo una evaluación rápida ante la presencia de complicaciones post procedimiento.
Valoración personal:
Puntos fuertes:
– El artículo expone de manera sencilla de qué forma la biopsia percutánea de lesiones torácicas guiada con ecografía con contraste supone un método seguro y accesible, que en algunos casos posee numerosas ventajas con respecto a la biopsia guiada con TC.
– El artículo documenta con imágenes cada ventaja y/o complicación derivada de la técnica.
Puntos débiles:
– Como ya reflejan los autores en el estudio, la biopsia percutánea guiada por ecografía con contraste es una técnica relativamente nueva y no existen protocolos estandarizados para realizar esta técnica.
– El artículo se basa en la experiencia de un único hospital en Londres, en el futuro deberían recogerse los datos y experiencia de varios centros que realicen esta técnica.
Yoselin Dos Santos Poleo.
Hospital General de Segovia, R2.
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