Torsión anexial pélvica: siete trucos para decir cuando está torsionado

Artículo original: Strachowski LM, Choi HH, Shum DJ, Horrow MM. Pearls and Pitfalls in Imaging of Pelvic Adnexal Torsion: Seven Tips to Tell It’s Twisted. RadioGraphics. 2021; 41(2): 625-640.

DOIhttps://doi.org/10.1148/rg.2021200122

Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) (@RadioGraphics)

Palabras clave: adnexal torsion, ovary, fallopian tube, paraovarian cyst, emergency. 

Abreviaturas:  RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), VPP (valor predictivo positivo).

Línea editorial del número: Radiographics presenta un enfoque multidisciplinario que engloba múltiples especialidades, ofreciendo de forma bimensual recursos de alto valor científico. En este segundo volumen del año, en la sección de Imagen de la Mujer se ofrecen varios artículos sobre la torsión ovárica en los que se revisan sus aspectos radiológicos y trucos para reconocer esta entidad. 

Motivos para la selección: El reconocimiento y diagnóstico de la torsión anexial es difícil debido a la inespecificidad de los síntomas y características radiológicas sutiles. Un retraso en el diagnóstico supone la pérdida de la función ovárica y esterilidad.  Por todo esto, ante un dolor agudo pélvico acompañado de náuseas y vómitos en una mujer es importante pensar en la torsión anexial e ir dirigido a buscar los signos radiológicos que sugieren esta entidad. Este artículo propone siete trucos basados en la experiencia de los autores para sospechar y reconocer la torsión anexial y me ha parecido muy útil porque es una patología infradiagnosticada en las guardias.

Resumen:

Introducción

La torsión anexial supone la quinta emergencia ginecológica más frecuente. La torsión ocurre en el ovario, la trompa de Falopio y quistes paraováricos, que giran alrededor de los ligamentos infundibulopélvico y útero-ovárico. 

El ovario es la estructura más frecuentemente implicada, acompañado de una pequeña porción de la trompa de Falopio en el 67% de los casos. El ovario derecho se afecta más que el izquierdo, puesto que este último es menos móvil por la presencia de colon sigmoide.

En la mayor parte de los casos no hay factor de riesgo predisponente para la torsión anexial (69%).

Truco 1: Dolor pélvico agudo, náuseas y vómitos me ponen muy nervios@

El dolor pélvico agudo es un motivo de consulta frecuente en la urgencia. Su diagnóstico diferencial incluye patologías del espectro ginecológico, gastrointestinal y genitourinario.

El 100% de las pacientes con torsión ovárica tienen dolor pélvico agudo, en su mayoría de tipo punzante. La mitad de las pacientes cuentan un episodio similar el mes previo.

Las náuseas (con o sin vómitos) es el siguiente síntoma más común, presente en hasta un 70-85% de los casos.Este síntoma puede desorientar hacia una patología gastrointestinal. Por eso, siempre que nos pidan una ecografía urgente por sospecha de apendicitis y diverticulitis en una mujer, deberíamos intentar visualizar los ovarios.

Truco 2: Todo va sobre el edema

La rotación compromete en primer lugar al flujo veno-linfático, causando edema, y posteriormente el flujo arterial, que resiste un poco más de tiempo por el grosor de las paredes, aunque finalmente cede provocando mayor edema. 

El edema se manifiesta como un alargamiento ovárico asimétrico, desplazamiento de los folículos a la periferia (generando una imagen en collar de perlas), líquido libre adyacente y focos de hemorragia estromal. 

Cuando la causa de la torsión es una lesión neoplásica anexial, el edema se presenta como engrosamiento mural excéntrico a la lesión ovárica, en el parénquima ovárico restante.

El desplazamiento de los folículos a la periferia puede asociar un ribete hiperecogénico alrededor de los folículos, conocido como anillo folicular. Se piensa que es debido al engrosamiento de los capilares y hemorragia en la capa tecal de los folículos desplazados. 

Según la isquemia del ovario progresa, el ovario puede mostrar heterogeneidad en la ecografía, simulando un patrón reticular similar al de un quiste hemorrágico, el cual no se debe confundir con torsión. Otra posible confusión es con los tumores estromales de células sexuales (fibroma y células de la granulosa) que no presentan flujo interno y pueden asociar cambios quísticos que se pueden confundir con folículos. 

Truco 3: El signo del Torbellino funciona

Este signo, que representa el pedículo vascular torsionado, alcanza una sensibilidad del 87% y un VPP del 100%. Supone la pista que incita al radiólogo a buscar más características que sugieran torsión ovárica.

En la Ecografía se identifica como una estructura paraovárica entre el fundus uterino y ovario, con múltiples anillos concéntricos de distinta ecogenicidad. En su eje corto se denomina signo de la diana.

En la TC y RM se manifiestan como una masa de partes blandas entre el útero y el ovario, reflejando una trompa de Falopio engrosada, mesosálpinx congestionado y pedículo vascular torsionado, que se aprecian mejor en un plano coronal. A veces se ve el afilamiento en forma de pico de las distintas estructuras vasculares y tubos dirigidos hacia la torsión.

Truco 4: Un sitio extraño es sospechoso

La  localización extraña o inusual del ovario, inclinación del útero o cambio en la posición ovárica o uterina es sospechosa de torsión. La localización normal del ovario es lateral o ligeramente posterior al útero.

Truco 5: El dolor en una neoplasia ovárica es infrecuente

La presencia de dolor es excepcional en los tumores ováricos, ya que suelen permanecer asintomáticos hasta que alcanzan un volumen muy grande o son metastásicos.  En el contexto de masa ovárica conocida o de reciente diagnóstico y dolor pélvico agudo es prudente sospechar torsión.

Los tumores benignos más frecuentes que hacen torsionar al ovario son el quiste dermoide y el teratoma maduro, debido al componente graso que hace al ovario flote en la pelvis, predisponiéndolo a torsionarse.

Truco 6: La Ecografía  Doppler no diferencia

La presencia de flujo Doppler, Doppler espectral, realce en TC o RM no excluye la torsión, sino que sugiere que todavía existe viabilidad en el anejo. 

La utilidad y valor del Doppler en la ecografía en el contexto de una torsión ovárica pueden ser dos: a) el Doppler color nos ayuda a identificar los vasos arremolinados en el pedículo vascular o el signo del torbellino, y b) actúa como predictor de la viabilidad ovárica.

Truco 7: Las trompas ( y los quistes paraováricos) también se pueden torsionar

La torsión aislada de las trompas de Falopio o quistes paraováricos es rara pero una entidad importante porque el diagnóstico es muy difícil, puesto que las pacientes presentan signos y síntomas de torsión ovárica pero los ovarios son normales. 

Los quistes paraováricos y paratubáricos son remanentes de los ductos paramesonéfrico (müllerianos) y mesonéfrico (wolffiano), respectivamente, y se tratan de quistes simples benignos separados del ovario.

Los quistes paraováricos se localizan entre el ovario y la trompa, en el ligamento ancho. Los quistes paratubáricos a menudo están unidos por un tallo al mesosálpinx. La distinción es innecesaria en radiología, y el término paraovárico engloba a ambas.

Los hallazgos radiológicos incluyen una masa quística en la línea media que representa una estructura tubular llena de fluido o un quiste paraovárico, anormalmente posicionado superior al útero y que presenta el signo del pico o del remolino.

Conclusión:

La torsión anexial se presenta con síntomas y signos radiológicos inespecíficos que dificultan y retrasan el diagnóstico, lo que implica una baja tasa de recuperación del ovario. Reconociendo las asociaciones clave y observaciones que describen los autores, los radiólogos podemos mejorar el reconocimiento precoz y los resultados de la paciente.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Se explica de manera sencilla los distintos hallazgos radiológicos de la torsión anexial, aportando multitud de casos clínicos en todas las modalidades de imagen.
  • Presenta un enfoque práctico desde el punto de vista urgente sobre los puntos que el radiólogo debe repasar. 

Puntos débiles:

  • No profundiza en cómo diferenciarlo de otras patologías simuladoras de torsión anexial.

Sofía Ventura Díaz

Hospital Universitario Ramón y Cajal, R2.

sofi9417vd@gmail.com

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Publicado en Radiographics, Revistas

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