Aspectos radiológicos esenciales del traumatismo de la pared abdominal

Artículo original: Steenburg SD, Padilla-Jones B, Lee JT, Petersen MJ, Boutselis AG, Lay SE, et al. Traumatic abdominal wall injuries—a primer for radiologists. Emerg Radiol. 2021;28(2):361-71. 

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-020-01842-w

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ASER_ERad)

Palabras clave: blunt trauma, traumatic abdominal wall hernia, traumatic abdominal wall rupture, traumatic lumbar hernia.

Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada). 

Línea editorial del número: 

La revista Emergency Radiology representa a la Sociedad Americana de Radiología de Emergencias y presenta con periodicidad bimestral diversos artículos procedentes de varias sociedades internacionales de esta área para crear una base teórica sólida y versátil. 

Motivos para la selección: Este artículo presenta de forma concisa y clara lo esencial sobre las lesiones traumáticas de la pared abdominal con especial interés en las hernias, con un adecuado resumen anatómico y ejemplos de imagen claros. Destaca entre el resto de artículos seleccionados por su abordaje generalista, que contrasta en comparación con el enfoque específico aunque no menos interesante de otros aspectos de la patología emergente. 

Resumen: 

Uno de cada diez pacientes politraumatizados presenta lesiones que afectan a la pared abdominal en forma de contusión, hematoma, rotura/hernia o hernia complicada. La gravedad de estas lesiones es variable, y en un porcentaje significativo puede ser necesaria una reparación quirúrgica. El radiólogo debe proporcionar un diagnóstico preciso y rápido del alcance de los daños, pues el retraso diagnóstico y terapéutico se asocia a una mayor morbimortalidad.

La producción de las lesiones abdominales traumáticas se debe a mecanismos contusivos y penetrantes: 

  • Los primeros se asocian a traumatismos de alto impacto directos sobre la pared o por deceleración brusca, en el contexto de accidentes de tráfico. Dada la fuerza necesaria para romper la pared abdominal suelen acompañarse de lesiones viscerales, vasculares y óseas. La lesión de víscera hueca afecta a casi la mitad de los pacientes que presentan herniaciones traumáticas de la pared abdominal. 
  • En los traumatismos penetrantes además corren especial riesgo las fascias musculares y las capas peritoneales, convirtiéndose en potenciales focos de eventración de vísceras y complicaciones (incarceración, estrangulación). 

La exploración física es esencial para valorar al paciente politraumatizado, pero la utilidad de la TC es incuestionable al detectar lesiones que pueden pasar desapercibidas en un primer momento u otras incipientes o susceptibles de complicación. 

La presencia de hematomas delata la existencia de posibles lesiones de gravedad, como las asociadas al cinturón de seguridad, que se manifiestan como estriaciones lineales dibujadas sobre la grasa del tejido celular subcutáneo orientadas en el trayecto del dispositivo de retención. El aumento de la presión intraabdominal que genera el cinturón de seguridad puede generar hernias en los puntos de mayor debilidad de la pared abdominal, contusiones sobre la pared abdominal, perforación de víscera hueca y lesiones espinales (la más frecuente fractura de Chance, aunque es posible ver otros patrones de flexión-distracción). La lesión vascular, infrecuente, no debe pasarse por alto debido al potencial compromiso de la aorta abdominal.

Es crucial identificar signos sugestivos de compromiso hemodinámico o lesiones que necesiten tratamiento quirúrgico, como las lesiones viscerales, del mesenterio o vasculares.

Las hernias de gran tamaño asocian un mayor riesgo de lesión visceral, mientras que las hernias de pequeño tamaño se asocian con incarceración de asa, obstrucción intestinal o lesiones isquémicas. La reparación de las hernias traumáticas de la pared abdominal protege el contenido abdominal de su evisceración, encarcelación, estrangulación o fistulización.  

La laparotomía suele ser la técnica quirúrgica de elección tanto si se realiza con propósito exploratorio como terapéutico. Es importante destacar en el informe el grado de complicación de la hernia (dada la elevada prevalencia de hernias no complicadas en la población general, fundamentalmente asociadas a sobrepeso u obesidad). La presencia de trabeculación grasa, hemorragia o líquido libre en la hernia sugieren complicación.

Como hallazgos generales de lesión visceral debe identificarse líquido libre peritoneal, engrosamiento de la pared de las asas intestinales, defectos focales de la pared, trabeculación de la grasa o hematomas mesentéricos, neumoperitoneo o fuga de contraste oral.  

El signo radiológico más sensible para detectar una lesión de asa es el líquido libre y, los más específicos son la discontinuidad de la pared y la fuga de contraste. Es fundamental la integración de la semiología radiológica y la valoración de las imágenes en múltiples planos para alcanzar un diagnóstico correcto de todas las lesiones viscerales y de la pared abdominal de estos pacientes.

Las contusiones y hematomas se presentan como áreas mal definidas de grasa estriada y como colecciones subcutáneas de bordes irregulares pero nítidos, respectivamente. Hay que prestar atención a los puntos de contacto del cinturón de seguridad con el cuerpo fundamentalmente en pacientes procedentes de accidentes de tráfico.

Los desgarros musculares de la pared abdominal pueden mostrarse como un acúmulo discreto de líquido entre planos musculares (desgarros parciales) o como una interrupción evidente de las fibras con colecciones líquidas asociadas. Suele ser útil la comparación con el lado contralateral donde exista que se encuentre musculatura normal.

El hematoma de la vaina de los rectos suele ser una lesión frecuente debido a la lesión de la arteria epigástrica o de ramas intramusculares por una excesiva tensión del músculo recto abdominal, no limitado a situaciones traumáticas. Para definir si el sangrado procede de la arteria epigástrica superior o inferior se emplea como referencia la arcada de Douglas. Los hematomas superiores se autolimitan con más frecuencia debido al menor tamaño de la vaina en esta región. Los hematomas inferiores pueden requerir control vascular o intervencionista. 

Las hernias traumáticas de la pared abdominal son la forma más grave de lesión traumática de esta estructura. Son poco frecuentes y se asocian a traumatismos de alta energía. Pueden ocurrir en cualquier región de la pared abdominal, el lugar más frecuente es el triángulo lumbar inferior o de Petit. Otros lugares de aparición frecuentes son el flanco y la línea media anterior.

Es fundamental identificar este tipo de hernias ya que asocian otras lesiones intrabdominales de gravedad; el retraso diagnóstico aumenta sobre todo el riesgo de incarceración o estrangulación del asa intestinal. Uno de cada 4 pacientes con una hernia traumática que no ha sido reparada puede llegar a complicarse, y uno de cada 10 llega a sufrir estrangulación de asa. 

El seguimiento radiológico tras la cirugía urgente del paciente con traumatismo de la pared abdominal debe ser riguroso. Es necesario comunicar claramente los hallazgos en el informe en lo tocante a la detección precoz de complicaciones, como recurrencia de la hernia en torno a la malla, más allá de la pared abdominal, o el desarrollo de colecciones o infección.

En definitiva, el traumatismo de la pared abdominal se expresa mediante un amplio espectro de lesiones que se caracterizan óptimamente mediante TC. La asociación de lesiones viscerales, óseas y vasculares es posible. El radiólogo debe ser capaz de detectar y describir las lesiones traumáticas agudas y orientar sobre otras lesiones con implicaciones quirúrgicas que puedan pasar desapercibidas. El conocimiento preciso de la anatomía y la semiología básicas son vitales para el correcto manejo radiológico de estos pacientes, que se traduce en una mejor asistencia y menor morbimortalidad. 

Valoración personal:

Se trata de un artículo asequible para refrescar los conocimientos en traumatismos de la pared abdominal. Mientras que por una parte no aporta grandes novedades sobre la patología tratada (existen otras monografías más detalladas), destaca por presentar imágenes anatómicas marcadas que facilitan mucho la fijación de conceptos, y por estar estructurada en torno a lesiones clave (contusiones, hematomas, desgarros musculares, hernias). Pienso que puede ser útil para los residentes más jóvenes para adquirir una base teórica rápidamente y aumentar la confianza diagnóstica durante la atención urgente. 

Javier Cuello Ferrero.

Complejo Asistencial de Palencia, R3.

cuelloferrero@gmail.com

Acerca de

R3 de Radiodiagnóstico en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

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Publicado en Emeergency Radiology

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