Complicaciones intracraneales a largo plazo de la radioterapia: revisión basada en imágenes

Artículo original: Carr, C.M., Benson, J.C., DeLone, D.R. et al. Intracranial long-term complications of radiation therapy: an image-based review. Neuroradiology 63, 471–482 (2021).

DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-020-02621-7

Palabras clave: intracranial radiation, complications of intracranial radiation, radiation-induced malignancy, radiation necrosis, radiation side effects.

Sociedad: European Society of Neuroradiology-Diagnostic and Interventional (@ESNRad)

Abreviaturas y acrónimos: RT (radioterapia), TC (tomografía computarizada), OMS (Organización Mundial de la Salud), CCM (malformaciones cavernosas cerebrales), LER (leucoencefalopatía inducida por radiación) SMART (migraña similar a un accidente cerebrovascular después de la RT), RM (resonancia magnética), NR (necrosis por radiación), VSCr (volumen sanguíneo cerebral relativo), PET (tomografía por emisión de positrones), FDG (fluorodesoxiglucosa), ADC (coeficiente de difusión aparente).

Línea editorial del número

El número de abril de 2021 de la revista Neuroradiology consta de 20 artículos de gran variedad. Dentro de la sección de “neurorradiología diagnóstica”, además del artículo que se revisa, tiene gran interés un estudio sobre la predicción del ictus isquémico recurrente a largo plazo. En la sección de neurorradiología intervencionista destaca un estudio comparativo sobre el tratamiento endovascular de los aneurismas del top de la basilar y un estudio prospectivo que compara la ventana de tiempo extendida con la estándar para la trombectomía y entre las publicaciones de neuropediatría existe uno muy interesante sobre la evaluación de la maduración regional de la sustancia blanca en recién nacidos prematuros en imágenes de difusión.

Motivos para la selección: Gracias a los avances tecnológicos y al desarrollo de nuevas técnicas que limitan la exposición a la radiación, la neurotoxicidad asociada a ésta ha ido disminuyendo con el paso del tiempo. No obstante, es importante que los radiólogos tengan un conocimiento afianzado de las posibles complicaciones de la radioterapia y sus hallazgos por imagen, para así poder diagnosticarlas o al menos sugerirlas.

Resumen del artículo:

La radioterapia (RT) juega un papel central en el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades intracraneales, especialmente neoplasias malignas cerebrales metastásicas y primarias. A pesar de los avances en la tecnología y las técnicas que limitan la exposición a dosis altas a los tejidos adyacentes, todavía se producen efectos adversos, que pueden ser identificados en los hallazgos de imagen. 

  1. Tumores inducidos por radiación

Hay cuatro elementos necesarios para que se diagnostique un tumor inducido por radiación:

  1. Debe surgir un tumor dentro del tejido previamente radiado.
  2. Debe haber transcurrido un período de latencia suficiente, al menos varios años, entre la irradiación inicial y el desarrollo del tumor secundario. 
  3. Tanto el tumor tratado como el tumor subsiguiente deben haber sido sometidos a biopsia y se ha demostrado que difieren histológicamente. 
  4. El tejido en el que surgió el tumor secundario debe haber sido metabólica- y genéticamente normal antes de la RT.

La mayoría de los tumores inducidos por radiación son meningiomas o gliomas:

  • Meningioma. Los meningiomas son el tumor cerebral primario más común y el más frecuente inducido por radiación. Una reciente revisión epidemiológica señala que la mayoría de los pacientes eran niños en el momento de la exposición inicial, en consonancia con numerosos estudios que afirman que los niños tienen un mayor riesgo de tumores inducidos por radiación. Los meningiomas inducidos por radiación tienen una apariencia de imagen idéntica a los casos esporádicos, presentándose como una masa extraaxial de base dural con realce, a veces con calcificaciones en la TC. Aunque generalmente son benignos, estos tumores pueden ser grandes con un efecto de masa importante. Es importante destacar que los meningiomas inducidos por radiación tienden a ser de mayor grado que sus contrapartes esporádicas.
  • Glioma infiltrante. El glioma es el segundo tumor intracraneal inducido por radiación más común, y al igual que con el meningioma, la mayoría ocurren en adultos jóvenes que fueron tratados con RT en la infancia. La gran mayoría de los gliomas inducidos por radiación son astrocitomas de grado III de la OMS (astrocitoma anaplásico) o grado IV (glioblastoma). Los hallazgos de imagen de los gliomas inducidos por radiación son similares a los de los tumores esporádicos y dependen del tipo de tumor específico. 

  1. Malformaciones cavernosas cerebrales (CCM) inducidas por radiación

La mayoría de las CCM son congénitas y pueden ser esporádicas o familiares, pero se ha observado que además son más frecuentes en pacientes radiados en la infancia. Las características de imagen de los CCM inducidos por radiación son indistinguibles de los casos esporádicos o familiares, e incluyen hipointensidad de morfología circunferencial y lobulada de hemosiderina, a veces con una apariencia heterogénea de “mora” debido a hemorragias repetidas. El “efecto blooming” en las imágenes ponderadas en susceptibilidad magnética es característico, aunque las CCM pequeñas pueden aparecer como pequeños focos hipointensos y pueden ser indistinguibles de las microhemorragias, que también son una complicación conocida de la RT y se producen hasta en el 49% de los pacientes.

Con frecuencia las CCM no requieren tratamiento, pero deben controlarse mediantes estudios seriados para detectar su crecimiento o hemorragia.

  1. Dilatación de los espacios perivasculares secundaria a la radiación

En pacientes con antecedentes de radiación craneal, varios autores han informado del desarrollo de espacios perivasculares dilatados que progresivamente crecen dentro del campo de radiación, pero relativamente alejados del sitio del tumor primario. Estudios anteriores también han descrito cambios quísticos en el margen de los sitios tumorales tras la RT, que pueden representar un proceso similar. Por último, también se ha descrito la formación de quistes tras la radiación estereotáxica de malformaciones arteriovenosas, aunque es probable que este sea un fenómeno independiente.

Las características de imagen incluyen lesiones parenquimatosas circunscritas e hiperintensas en T2 y supresión en FLAIR. En raras ocasiones, se puede observar hiperintensidad perilesional en T2.

  1. Leucoencefalopatía inducida por radiación (LER)

La LER es una complicación tardía rara, pero potencialmente mortal que puede desarrollarse meses o años después de la RT craneal. Puede variar desde formas leves con efecto clínico limitado hasta un síndrome clínico grave caracterizado por confusión, deterioro de la memoria, ataxia y, en casos raros, la muerte. Aunque su mecanismo exacto no está claro, su fisiopatología es multifactorial y está relacionada con el compromiso vascular, la desmielinización y el daño neuronal directo. 

La manifestación radiológica es una anomalía difusa de la sustancia blanca, cuya gravedad a menudo se asocia con la gravedad clínica del síndrome. Sin embargo, el grado de afectación no se correlaciona necesariamente con la gravedad de los hallazgos radiográficos, de manera que pacientes con cambios extensos en la sustancia blanca pueden tener síntomas leves.

En las imágenes, la LER se caracteriza por una atrofia parenquimatosa difusa e hiperintensidad de la sustancia blanca en T2 FLAIR, de predominio anterior y ausencia de lesiones focales. Las áreas afectadas aparecerán hipodensas en la TC. Además de la afectación de sustancia blanca, estudios recientes han demostrado la pérdida de volumen de la sustancia gris. Las fibras en U subcorticales se conservan clásicamente, al igual que la fosa posterior, la cápsula interna y los ganglios basales.

Es importante destacar que la atrofia parenquimatosa puede ocurrir como una secuela independiente de la RT intracraneal. Por tanto, la atrofia en estos pacientes puede deberse a una combinación de cambios relacionados con la LER y atrofia separada inducida por radiación.

  1. Síndrome de migraña similar a un accidente cerebrovascular después de la RT (SMART)

El síndrome SMART es una complicación tardía reconocida recientemente de fisiopatología incierta y extremadamente rara. Se presenta a menudo una década o más tras la RT y se manifiesta con síntomas prodrómicos de migraña seguidos de déficits neurológicos focales. Aún así, este diagnóstico se puede sugerir mediante imágenes debido a sus características clásicas en la RM: notable realce cortical giriforme en la región correspondiente al déficit clínico. Afortunadamente, a menudo es autolimitado y el tratamiento generalmente se centra en el manejo de los síntomas.

  1. Moyamoya inducida por radiación

La vasculopatía inducida por radiación es una complicación tardía bien conocida de la RT que puede ocurrir en cualquier lecho vascular, siendo las arterias carótida, coronaria y periférica las más afectadas. No obstante, también puede ocurrir intracranealmente, siendo probablemente su afectación más significativa el síndrome de moyamoya. Las características radiológicas son similares a la forma esporádica de la enfermedad. Las imágenes angiográficas muestran cambios esteno-oclusivos en las arterias carótidas internas y el polígono de Willis con pequeños vasos colaterales. La RM puede mostrar infartos agudos o crónicos y hallazgos secundarios como el “signo de la hiedra” en las imágenes postcontraste ponderadas T1 o FLAIR que indican un flujo lento en los vasos leptomeníngeos. 

  1. Necrosis por radiación (NR)

La NR es una posible consecuencia tardía tras la RT de tumores intracraneales o de cabeza y cuello, que puede aparecer unos meses o muchos años tras el tratamiento. Su incidencia es difícil de estimar, pero probablemente sea del 5-25%. Los síntomas se asemejan a los de la recidiva tumoral (cefalea, fatiga, náuseas, debilidad, deficiencias neurológicas y somnolencia) y suelen ser leves y raramente son lo suficientemente graves como para provocar la muerte.

La apariencia típica radiológica es una lesión o masa con necrosis central, a menudo con quistes internos y efecto de masa asociado. El realce casi siempre está presente y se ha descrito como parecido al “queso suizo” o a la “pompa de jabón”, focos de realce entremezclados con zonas de  necrosis dentro del núcleo. Mientras que el signo de “spreading wavefront” se usa para describir la periferia plumosa y mal definida. En la mayoría de los casos se observan áreas lineales irregulares de acortamiento del T1 y pueden representar hemoderivados o calcificación asociados con angiopatía mineralizante inducida por radiación. La ocurrencia simultánea de múltiples secuelas de radiación puede ayudar a corroborar un diagnóstico de NR.

No obstante, debido a que las múltiples características de la NR y la recidiva tumoral son similares, son entidades difíciles de distinguir. Por ello, las imágenes de perfusión se emplean a menudo para distinguir entre estas entidades, ya que la NR tiende a tener un VSCr más bajo y la recidiva tumoral un VSCr más elevado por su tendencia a presentar neovascularidad. Las imágenes de PET mostrarán captación de FDG en áreas de recidiva tumoral, mientras que la necrosis es hipometabólica. También se puede calcular el cociente de la lesión, en el que el área de un nódulo hipointenso T2 intralesional se divide por la región de realce total. De manera que valores de ≤ 0,3 y ≥ 0,6 sugieren NR y recidiva tumoral respectivamente, aunque no se han validado como marcadores fiables. 

A pesar de que los estudios sobre la eficacia de las imágenes en difusión han sido previamente contradictorios, pues los valores de ADC puede aparecer tanto en la recidiva tumoral como en la NR; estudios recientes han sugerido que las imágenes de difusión combinadas con el etiquetado del espín arterial o las imágenes de perfusión pueden ser efectivas para diferenciar el tumor de la NR.

  1. Laberintitis inducida por radiación

Se cree que está mediada por cambios isquémicos microvasculares, que pueden ocurrir de forma tardía (media de 12 años tras la RT, pero la pérdida auditiva puede empezar tras tres meses). Las radiografías y la tomografía computarizada suelen ser normales; no obstante, en la RM se puede observar un realce coclear, que potencialmente se extiende al fondo del conducto auditivo interno.

  1. Neuropatía óptica inducida por radiación

Es una forma infrecuente de radionecrosis tardía (la mayoría a los 10-20 años tras la RT), cuya patogenia parece relacionarse con el daño microvascular y glial crónico de las vías ópticas.

Los pacientes presentan un inicio rápido de pérdida de visión indolora que es grave e irreversible, pero que puede ser precedida de episodios transitorios de alteración o pérdida visual en las semanas previas. Afecta con mayor frecuencia a pacientes con tratamiento dirigido a tumores cerebrales anteriores, de la base del cráneo, de la nasofaringe o de los senos paranasales. Los hallazgos por imagen incluyen aumento del grosor, hiperintensidad en T2 y realce de cualquier porción de los nervios ópticos. Si bien estos hallazgos no se pueden distinguir fácilmente de otras causas de neuritis óptica, los antecedentes de RT y la afectación selectiva del campo de radiación pueden ser útiles para hacer este diagnóstico.

  1. Retinopatía inducida por radiación

La retinopatía inducida es una complicación rara pero incapacitante que no tiene correlación por imagen. Los pacientes suelen presentar pérdida visual lenta y gradual y la mayoría de los casos ocurren entre los 6 meses y los 3 años.

Valoración personal:

Esta revisión destaca por exponer de forma concisa los hallazgos más relevantes de la neurotoxicidad intracraneal por radiación. Además, presenta gran cantidad de bibliografía para así poder ampliar el estudio, en caso de ser necesario. A pesar de presentar ejemplos de todas las manifestaciones, tal vez estas imágenes sean escasas o no suficientemente claras para lo que se espera de una revisión basada en imágenes. Por otro lado, se echa en falta una mayor organización a la hora de describir los diferentes hallazgos radiológicos, con un orden más claro y razonado.

Sara Gómez Peña

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R2

sagompe@gmail.com

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Publicado en Neuroradiology

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