Artículo seleccionado: Kovács A, Palasti P, Vereb D, Bozsik B, Palko A, Kincses ZT. The sensitivity and specificity of chest CT in the diagnosis of COVID-19. European Radiology 2021; 31:2819–2824.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-020-07347-x
Sociedad: European Society of Radiology (ESR)
Palabras claves: COVID-19, multidetector computed tomography, real-time polymerase chain reaction, sensitivity, specificity.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: COVID-19 (Coronavirus disease 2019), GGO (ground-glass opacity), RT-PCR (real-time polymerase chain reaction), SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: La revista European Radiology es una publicación asociada a la ESR que en su número correspondiente al mes de mayo de 2021 incluye en sus páginas hasta 91 artículos sobre distintas ramas de la radiología. Destaca que pese a encontrarnos ya en pleno proceso de vacunación, la COVID-19 sigue teniendo un peso relevante en cuanto a la literatura científica que se publica hoy día, llegando a ser uno de los temas a tratar en el artículo del editor junto al desarrollo de la inteligencia artificial en la radiología.
Motivo de la selección: La neumonía por SARS-CoV-2 y sus complicaciones siguen constituyendo una parte importante del día a día del radiólogo, especialmente en el ámbito de la urgencia. Debido a esto, el conocimiento de la semiología que permita reconocer o al menos sospechar esta patología me parece de gran relevancia, especialmente para aquellos residentes que iniciamos la residencia en fechas posteriores a la primera ola de contagios producida en los primeros meses del año 2020 y quizá no estemos tan familiarizados con los hallazgos a valorar.
Resumen:
Hallazgos en la TC de tórax en la COVID-19. Sensibilidad y especificidad
El artículo consiste en una revisión tanto de los hallazgos típicos de la COVID-19 en una TC de tórax, así como de varios estudios en los que se valora la sensibilidad y especificidad de dichos hallazgos frente a la RT-PCR, considerada el gold standard.
El SARS-CoV-2 es un virus capaz de producir infecciones sistémicas y/o respiratoria, y menos frecuentemente cuadros de distrés respiratorio. Los hallazgos de la neumonía por SARS-CoV-2 visibles en la TC de tórax no son específicos, pero existen ciertas características que pueden permitir su diagnóstico, especialmente en cuanto a la localización de dichos hallazgos.
El hallazgo más frecuente es la opacidad en “vidrio deslustrado”, en inglés ground-glass opacity (GGO), inicialmente focal y unilateral hasta hacerse según progresa la enfermedad multifocal y bilateral, de predominio periférico y en campos pulmonares inferiores. Estos hallazgos pueden preceder al desarrollo de síntomas.
Con el paso del tiempo, alrededor del décimo día desde el inicio de la sintomatología, se produce la aparición de consolidaciones intercaladas con las áreas de vidrio deslustrado, para dar paso por último a un patrón de neumonía organizada con tractos fibrosos.
Varios estudios y metaanálisis han correlacionado estos hallazgos con el resultado de la RT-PCR, destacando Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases, realizado por Ai y sus colaboradores en Wuhan, epicentro inicial de la pandemia, y que como el título del artículo indica, cuanta con una muestra de 1014 pacientes. En dicho estudio se obtuvo que la sensibilidad y la especificidad de la TC eran de 95% y 27% respectivamente, teniendo a la RT-PCR como gold standard. Además, cabe destacar que de aquellos pacientes cuya primera RT-PCR fue negativa, la TC fue positiva en un 97% de los casos.
Ambos metaanálisis recogidos en la revisión concluyen que la sensibilidad de la TC es alta (mayor al 90%) pero la especificidad es baja-moderada (menos del 40%).
A continuación, los autores del artículo cuestionan la RT-PCR y su papel como gold standard en la COVID-19 dada su moderada sensibilidad, especialmente en los estadíos más iniciales y asintomáticos de la enfermedad. Durante las dos primeras semanas tras el inicio de los síntomas, el 74-88% de los esputos presentaron resultados positivos por RT-PCR, y únicamente el 53-73% de las muestras nasales.
Volviendo al estudio realizado en Wuhan, si consideramos la TC de tórax como gold standard, obtenemos que la RT-PCR presenta una sensibilidad del 65% y una especificidad del 83%.
TC de tórax en pacientes asintomáticos
Dada la escasa sensibilidad en los primeros días de infección por SARS-CoV-2, la TC puede tener un papel relevante. Un estudio realizado por Hu y sus colaboradores recoge que un 50% de los pacientes asintomáticos afectados por la COVID-19 presenta áreas de vidrio deslustrado, y un 20% hallazgos no típicos. Además destaca que la mitad de estos pacientes, pese a tener manifestaciones radiológicas, no desarrollaron ningún síntoma.
Otro estudio de cohortes realizado en el brote producido en el crucero “Princess Diamond” mostró que un 73% de los pacientes infectados no desarrollaron síntomas. De esos pacientes asintomáticos, el 54% presentaba áreas de vidrio deslustrado. Además, objetivó que los pacientes asintomáticos muestran más frecuentemente esas áreas de GGO que los pacientes sintomáticos (en estos últimos, el hallazgo más frecuente se trató de consolidaciones).
Viabilidad del uso de la TC como screening. Conclusiones y recomendaciones de los autores
Los múltiples estudios recogidos en esta revisión presentan de manera consensuada la alta sensibilidad de la TC de tórax en la neumonía por SARS-CoV-2, siendo especialmente útil en estadios más iniciales, aquellos mismos en los que la RT-PCR presenta una menor sensibilidad. Del mismo modo, también existe un consenso en la escasa especificidad de esta prueba radiológica en comparación con el gold standard.
El principal problema que presenta la TC como prueba de screening tiene que ver con el balance riesgo beneficio de la prueba, y concretamente la dosis de radiación a la que se ve expuesto el paciente durante la realización del estudio. Como alternativa, se dispone de los protocolos de TC de baja dosis que han demostrado en un estudio realizado por Kang Z y colaboradores ser eficaces a la hora de la detección de neumonía por SARS-CoV-2.
Los autores también comentan que la realización de esta prueba radiológica podría presentar más riesgo de transmisión de la COVID-19, y la necesidad de protocolos estrictos de seguridad y limpieza para reducir al mínimo el riesgo.
Así mismo, otra de las limitaciones de la TC como protocolo de screening es que su baja especificidad no la hace apropiada para situaciones epidemiológicas que no sean de pandemia, ya que los hallazgos radiológicos son superponibles a múltiples afectaciones pulmonares víricas.
Como recomendaciones finales, los autores del artículo postulan que:
- El uso de la TC de tórax como única prueba de screening no está recomendada.
- Estás justificada la realización de la TC en pacientes con sintomatología típica por SARS-CoV-2 que hayan presentado una RT-PCR negativa inicial y se encuentren en regiones geográficas de alta incidencia o hayan tenido un contacto estrecho con pacientes infectados.
- El uso de la TC en pacientes asintomáticos, pese a su alta sensibilidad, no compensa el riesgo de exponer al paciente a una dosis de radiación tan alta.
Valoración personal:
El artículo me parece muy acertado para médicos que no hayan tenido mucha experiencia con la COVID-19, especialmente durante los primeros meses de la pandemia. La descripción, así como las imágenes adjuntas de los hallazgos radiológicos me parecen de una gran utilidad para la práctica hospitalaria en el día a día.
Además, la revisión de varios estudios, algunos con un número de pacientes tan alto como el de Ai, T y sus colaboradores en Wuhan, da cierta objetividad a sus hallazgos en torno a la sensibilidad y especificidad de esta prueba radiológica, así como da peso a sus observaciones sobre las limitaciones de la PCR como gold standard.
Por último, aunque ciertas de sus conclusiones pueden ser obvias, especialmente asegurar que la TC no puede ser una herramienta de screening de primera línea; sí me parece relevante su recomendación del uso del TC para confirmar casos en los que la sospecha diagnóstica es muy alta pero la RT-PCR ha resultado negativa.
Miguel Arribas Delgado
Hospital Universitario de Getafe, R1
cbseram.com 
Deja una respuesta