Importancia del signo del vaso intranodular en la diferenciación de nódulos pulmonares en vidrio esmerilado, benignos y malignos

Artículo original: Fu BJ, Lv FJ, Li WJ, Lin RY, Zheng YN, Chu ZG. Significance of intra-nodular vessel sign in differentiating benign and malignant pulmonary ground-glass nodules. Insights Imaging. 2021;12(1):65.

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-021-01012-7

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: ground-glass nodules, vessel, computed tomography, differential diagnosis.

Abreviaturas: hiperplasia adenomatosa atípica (HAA), adenocarcinoma in situ (AIS), nódulos en vidrio deslustrado (NVD), (IA) adenocarcinoma invasivo (AI), adenocarcinomas mínimamente invasivos (AMI), arteria pulmonar (AP), vena pulmonar (VP), Radio distancia-radio (RDR), TC de alta resolución (TACAR).

Línea editorial del número: En el volumen nº 12 de la revista Insights into Imaging correspondiente al mes de junio, se han publicado 67 artículos, todos de acceso abierto. Se publica bajo la marca SpringerOpen que es propiedad de la Sociedad Europea de Radiología (ESR). Es una revista especializada en revisiones críticas, en realizar guías de recomendaciones y declaraciones de las principales sociedades radiológicas de Europa, sin olvidar la difusión de aspectos esenciales y básicos de temas importantes.

Este número cuenta con un total de 26 artículos originales de los cuales resultan de mucho interés, especialmente dos de ellos; el primero trata sobre la enseñanza a distancia en radiología, que  promueve el aprendizaje y la participación de los estudiantes de medicina, lo cual es muy interesante desde el punto de vista docente. El otro artículo que llama la atención se centra en el impacto del brote de COVID-19 en la profesión médica  y el bienestar psicológico de los radiólogos; este estudio está basado en una encuesta en línea a nivel nacional en Italia, que deja a la vista que más del 50% de los encuestados tenían un mayor estrés emocional en el trabajo, incluidos síntomas moderados o graves debido a alteraciones del sueño, menores  ganas de vivir y pensamientos negativos.

Motivos para la selección: He elegido este artículo ya que se trata de un artículo original que presenta de forma muy organizada el contenido, incluyendo unas imágenes muy ilustrativas del hallazgo en TCAR del vaso dentro de los nódulos en vidrio deslustrado.  

La incidencia de vasos internos en los nódulos en vidrio deslustrado se relaciona principalmente con su tamaño y la distancia entre el nódulo y la pleura más que con la naturaleza patológica. Sin embargo, en estos hallazgos radiológicos, los vasos internos dilatados o distorsionados, especialmente las venas pulmonares, tienen una mayor posibilidad de malignidad, por lo que resulta de especial interés conocer su significación patológica. 

Resumen: 

Con motivo del desarrollo del cribado basado en tomografía computarizada (TC) para el cáncer de pulmón en poblaciones de alto riesgo, se ha detectado un número cada vez mayor de nódulos pulmonares, especialmente nódulos en vidrio deslustrado (NVD), cuyo conocimiento resulta extremadamente importante para el pronóstico de los pacientes. 

El diagnóstico cualitativo de los nódulos pulmonares depende de la visualización de sus manifestaciones detalladas. La TC de alta resolución (TCAR) reduce el efecto de volumen parcial hasta cierto punto y proporciona más información al mostrar los detalles de la anatomía del tejido y los cambios patológicos.

Debido a la naturaleza diversa de los NVD y la manifestación común de los vasos sanguíneos internos, pocos estudios se han realizado sobre la importancia de los vasos internos en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de los NVD. 

El NVD pulmonar es una manifestación temprana de diversas lesiones benignas y malignas; por tanto, el diagnóstico precoz determina la forma de tratamiento, lo que influye en el pronóstico de los pacientes. Varios estudios han revelado que los NVD benignos y malignos se pueden distinguir según sus características morfológicas específicas de la TC, como el tamaño, la lobulación, la espiculación, la tracción pleural y el signo del broncograma aéreo.

El propósito de este estudio consiste en revelar la importancia de los vasos pulmonares en los NVD para facilitar el diagnóstico y distinguir entre NVD benignos y malignos.

Para el estudio, los nódulos debían manifestarse como NVD en la ventana del pulmón; posteriormente, tras su resección quirúrgica, se confirmaban mediante anatomía patológica y el intervalo de tiempo entre el TC y la cirugía debía ser  menor de 2 semanas. 

El número de casos a estudio es de 274 pacientes con 279 NVD (malignos: 148 pacientes con 149 NVD; benigno: 126 pacientes con 130 NVD). Entre los malignos, 9 casos diagnosticados como hiperplasia adenomatosa atípica (HAA), 31 casos adenocarcinomas in situ (AIS), 70 casos adenocarcinomas mínimamente invasivos (AMI) y 39 adenocarcinomas invasivos.

Los NVD se evalúan en los siguientes aspectos: 

  • Características de los NVD: tamaño (el promedio del diámetro más largo y el diámetro perpendicular en las imágenes axiales), forma (redonda, ovalada o irregular) , ubicación (lóbulo y segmento del pulmón), densidad (homogénea o heterogénea), interfaz nódulo-pulmón (bien definida o mal definida), margen (liso, grueso), y  otras manifestaciones (lobulación, espiculación, signo de vacuola, tracción pleural, broncograma aéreo y que contengan componentes sólidos); 
  • Relación posicional entre el NVD y la pleura expresado en un valor relativo de la relación radio-distancia (RDR) (RDR = radio del nódulo [ R ] / la distancia más corta desde el centro del nódulo hasta la pleura [ D ] × 100%). Cuando la RDR se acerca al 100%, indica que el nódulo estaba más cerca de la pleura; 
  • Vasos pulmonares intranodulares: Existencia de un vaso sanguíneo dentro de los nódulos (pared de los vasos totalmente rodeada por NVD con vaso sanguíneo completo en el NVD), número de vasos sanguíneos en los nódulos, tipo de vasos sanguíneos en las NVD (arteria pulmonar [AP] o vena pulmonar [PV]) y cambios de los vasos intra-nodular (sin cambio, con dilatación – significativamente más ancho que otros vasos del mismo nivel de rama- o distorsión, es decir, vasos sanguíneos desviados de la ruta normal).

El estudio arroja los siguientes resultados:

Se encontró que los NVD benignos y malignos tenían diferencias significativas en tamaño, forma, límite, tracción pleural, signo lobulado y espiculación en cuanto a morfología, lo que corroboró los resultados anteriores. La forma del nódulo (lobulado, espiculado) así como la tracción pleural y la irregularidad fueron más frecuentes en los nódulos malignos en comparación con los NVD benignos. Sin embargo, ninguna de las características de TC mencionadas anteriormente es específica para diferenciarlas. Por tanto, resulta necesario encontrar otras pistas valiosas para diagnosticar y diferenciar los NVD.

La presencia de vasos internos es un fenómeno común en los NVD, y la aparición y el número de vasos intranodulares solo se relacionan con su tamaño y ubicación. Cuanto mayor es el diámetro de los nódulos, mayor es su cobertura y la posibilidad de cubrir los vasos pulmonares también. Además, cuanto más cerca está el nódulo de la pleura, mayor es la probabilidad de que cubra los vasos, ya que hay relativamente más ramas de vasos pulmonares cerca de la pleura. 

Por lo tanto, no se puede considerar simplemente que la mayor tasa de vasos internos en los NVD malignos se relacione con el aumento de la demanda de suministro de sangre, o que el vaso intranodular sea un indicador específico para distinguir los NVD.

Los vasos sanguíneos pequeños pueden estar distorsionados, rígidos o agregados cuando el tejido tumoral se infiltra y crece hacia el haz broncovascular o los tabiques interlobulillares, o cuando los componentes fibrosos proliferados tiran de las estructuras circundantes. 

Para los NVD con vasos internos, los vasos con cambios anormales se detectan con mayor frecuencia en los malignos, afirmación que resulta consistente unida a estudios previos

Además, el crecimiento y metabolismo del tejido tumoral es mayor que el de los tejidos normales; por lo tanto, requiere más suministro de sangre, lo que puede causar la dilatación de los vasos sanguíneos. 

El tipo de vasos internos (arteria o vena) tiene poca importancia para distinguir los NVD. Por el contrario, la vena pulmonar intranodular con cambios anormales se detecta principalmente en los NVD malignos, lo que puede atribuirse a la pared relativamente más delgada además de su contenido de oxígeno más rico. 

Por tanto, el cambio de los vasos es más significativo para diferenciar entre benignos y malignos.

Como sabemos, las directrices de la Fleischner Society mencionan que no se recomienda el seguimiento rutinario de un único nódulo menor de 6 mm.  Sin embargo, en este estudio, se encuentra que los vasos internos también se detectan comúnmente en NVD de ​​menos de 6 mm de diámetro. Por lo tanto, el presente resultado indica que las condiciones de los vasos internos de NVD menores de 6 mm deben ser evaluadas antes de realizar una estrategia para un tratamiento posterior, si se detectan cambios vasculares internos, especialmente cambios venosos.

Entre los NVD malignos con diferente naturaleza patológica, las relaciones entre los vasos pulmonares y los nódulos son similares, lo que es incompatible con los resultados anteriores de que el número de vasos intranodulares estaba relacionado con el grado maligno de los NVD. En su estudio, el volumen de diferentes NVD es significativamente diferente, lo que puede haber afectado los resultados hasta cierto punto. La relación entre los NVD y los vasos pulmonares merece un estudio más a fondo.

En conclusión, los vasos intranodulares se detectan comúnmente en los NVD; la incidencia de los vasos internos en los NVD se relacionan principalmente con su tamaño y la distancia entre el nódulo y la pleura más que con su naturaleza patológica. 

Los NVD con vasos internos dilatados o distorsionados, especialmente si estos vasos son venas, tienen una mayor posibilidad de malignidad. Sin embargo, la relación entre los vasos pulmonares y los nódulos no se relaciona significativamente con la agresividad de los nódulos.

Valoración personal:

El artículo parte de que la incidencia de vasos internos en los NVD se relaciona principalmente con su tamaño y la distancia entre el nódulo y la pleura más que con la naturaleza patológica. Sin embargo, a medida que avanza en su desarrollo, muestra cómo los NVD con vasos internos dilatados o distorsionados, especialmente las venas pulmonares, tienen una mayor posibilidad de malignidad. La incidencia de los vasos internos en los nódulos en vidrio deslustrado se relaciona principalmente con su tamaño y la distancia entre el nódulo y la pleura. Aquellos con vasos internos dilatados o distorsionados, especialmente con venas, tienen una mayor posibilidad de malignidad. 

Como ventajas del artículo, estas ideas clave anteriormente mencionadas que plantea, se acompañan de varias imágenes que ilustran los hallazgos, así como algunas gráficas para reforzar el análisis estadístico utilizado. 

En cambio, y como puntos negativos, este estudio presenta dos limitaciones. En primer lugar, algunos NVD mixtos con componentes más sólidos no se incluyen en este estudio debido a la incapacidad de evaluar adecuadamente los vasos sanguíneos internos, lo que puede provocar un sesgo de selección. Y en segundo lugar, no se dan los indicadores cuantitativos adecuados para los cambios morfológicos de los vasos intranodulares.

Ramón de la Torre Colmenero

Hospital Universitario de Puerto Real, R3

ramondelatorrecolmenero@gmail.com

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Publicado en Insights into Imaging

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