Conceptos actualizados sobre el manejo percutáneo de las metástasis óseas

Artículo original: Chen-Xu S, Martel-Villagrán J, Bueno-Horcajadas Á. Manejo percutáneo de las metástasis óseas. Radiología. 2021;63(4):345-357.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2021.02.006

Sociedad: SERAM (@SERAM_RX)

Palabras clave: bone metastases, cryoablation, microwaves, percutaneous management, radiofrequency.

Abreviaturas: EOM (enfermedad oligometastásica), ERE (eventos relacionados con el esqueleto), MM (mieloma múltiple), MO (metástasis óseas), MRgFUS (cirugía por ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética), MW (microondas), PMMA (polimetilmetacrilato), RFA (radiofrecuencia).

Línea editorial del número: La revista Radiología es el vehículo científico consolidado de la SERAM y recopila artículos de todas las áreas de la disciplina de forma mensual. En este número estival, aunque escueto, se incluyen estudios interesantes sobre el valor pronóstico de los hallazgos iniciales de la radiografía de tórax en la neumonía COVID-19, y sobre la incidencia de nefropatía por contraste post-TC en un centro de nuestro medio.  

Motivos para la selección: Destaco este artículo por su enfoque docente y la claridad de la exposición, que me ha resultado útil para descubrir las principales técnicas empleadas en el manejo de las MO, un tema que compete a los radiólogos intervencionistas pero cuyo conocimiento es beneficioso para todo radiólogo desde el residente hasta el adjunto. 

Resumen: 

Las MO son las lesiones malignas óseas más frecuentes. Afectan al esqueleto axial, la cintura pélvica y las extremidades proximales. En nuestro medio son la tercera localización de lesiones metastásicas tras el pulmón y el hígado, y afectan a casi 8 de cada 10 enfermos oncológicos. Los tipos histológicos de mama, pulmón y próstata tienen la mayor incidencia de MO. 

El incremento en la supervivencia de los pacientes oncológicos se acompaña de mayor presencia de enfermedad metastásica difusa. Aproximadamente la mitad de los pacientes con metástasis óseas padecen ERE – dolor, fracturas patológicas, síndromes de compresión, etc. – lo que asocia mayor riesgo de desarrollar complicaciones y peor calidad de vida. 

La radioterapia es el tratamiento más frecuente para las MO y se considera la mejor terapia no intervencionista para el tratamiento del dolor asociado a la MO. No obstante, tiene ciertas limitaciones (inefectividad en hipernefroma o melanoma, latencia del efecto y efectividad limitada, imposibilidad de consolidación ósea inmediata). 

Los procedimientos intervencionistas son claves para el tratamiento de las MO por su efectividad y versatilidad. Son técnicas mínimamente invasivas con finalidad principalmente paliativa y curativa en casos seleccionados. Es relevante conocer los más empleados, su fundamento de actuación y sus principales datos clave. El control del dolor es el principal objetivo y resultado de estas técnicas. El seguimiento no es necesario salvo ante la aparición de nuevos síntomas. Puede emplearse RM y/o PET-TC a partir de la 4ª semana postratamiento sobre todo en pacientes con EOM. Los criterios RECIST no son aplicables sobre las lesiones intervenidas.

La decisión de la técnica más adecuada se realiza de forma multidisciplinar y considera aspectos intrínsecos de la enfermedad oncológica (vascularización, localización y tamaño de la lesión), la relación coste-efectividad del procedimiento, el estado del paciente, el tipo de anestesia y la planificación del radiólogo intervencionista (objetivo terapéutico o paliativo, necesidad de biopsia, lesiones no diana en riesgo y riesgo de fractura por la MO o el procedimiento). 

Entre las técnicas percutáneas más utilizadas encontramos técnicas “ortopédicas” y técnicas ablativas:

La osteoplastia o cementoplastia consiste en la inyección de PMMA, compuesto resistente a la compresión que durante su endurecimiento genera temperaturas de hasta 75ºC. Permite mejorar el dolor y reforzar los huesos de carga afectados por metástasis líticas o por MM. El margen citotóxico es escaso y se considera técnica complementaria a otras y subsidiaria de neoadyuvancia tumoral. La fuga de cemento a otras localizaciones es su principal complicación. 

La osteosíntesis percutánea es la fijación mediante tornillos de fracturas con desplazamiento reducido. Consigue analgesia y movilidad paliativas rápidamente a cambio de escasa morbilidad y sin interrumpir el tratamiento sistémico, pero con inferior efectividad a largo plazo vs cirugía. Se reserva a pacientes no candidatos a cirugía o con esperanza de vida limitada. Sus principales indicaciones son las fracturas del anillo pélvico y las fracturas inminentes de fémur proximal. 

Las técnicas de ablación son procedimientos basados en fenómenos físico-químicos que logran la destrucción local de la MO. Destacan en el tratamiento paliativo de MO dolorosas en estadios avanzados de la enfermedad y pueden tener cabida en la curación de algunas entidades (osteoma osteoide o EOM). Todas ellas logran disminuir el tamaño de las lesiones y el dolor, al causar necrosis importante y destruir la interfase osteo-tumoral.  Encontramos: 

  1. Inyección de etanol: necrosis por deshidratación y trombosis del tumor. Escaso control de la ablación por la impredecibilidad de la difusión del etanol al 96%. 
  2. Termoablación: comprende técnicas capaces de fragilizar la lesión diana y el tejido vecino que se diferencian por el tipo de onda empleada. 
    1. Ablación por RFA: es una de las técnicas más veteranas y asequibles. Permite áreas de ablación pequeñas invalorables por TC y es susceptible ante el efecto de refrigeración producido por los vasos vecinos. La integridad de la cortical ósea protege frente a la propagación no deseada de energía a estructuras vecinas. Está contraindicada en pacientes con dispositivos electrónicos implantables.
    2. Ablación por MW: la influencia de la resistencia tisular y el efecto de refrigeración vascular son menores, permitiendo la propagación de energía por todo el tejido con temperaturas más altas, con una extensión mayor, más uniforme y eficiente. La ablación es rápida y extensa y puede aumentar el riesgo de fractura patológica, por lo que se recomienda su combinación con cementoplastia
  3. Crioablación: es la técnica preferida en las MO con componente de partes blandas, en  las lesiones de elementos vertebrales posteriores y de comportamiento osteoblástico. La caída de temperatura provocada por la rápida expansión de un gas presurizado que se aplica en ciclos de ultracongelación-descongelación provoca la necrosis tumoral. Permite un control preciso del área tratada incluso en tumores de gran tamaño y asocia efectos intrínsecos anestésicos y de estimulación inmune antitumoral. Como desventajas es costosa, lenta y no mejora la estabilidad ósea. 
  4. MRgFUS: es un tratamiento de segunda línea para el dolor de las MO no vertebrales ni craneales. Se basa en la transmisión de un haz de ultrasonidos altamente concentrados guiada por RM a un punto de interés induciendo necrosis coagulativa. Se pueden tratar varias lesiones en cada sesión el número de veces que sea necesario y tiene las mismas flaquezas que el ultrasonido convencional.  

La embolización permite la devascularización selectiva de MO hipervasculares (especialmente riñón y tiroides). Es una actuación adyuvante a la cirugía para reducir el riesgo de sangrado y revascularización, y puede emplearse en lesiones no candidatas a otros tratamientos. 

Las técnicas percutáneas son seguras en términos generales. Las complicaciones más comunes de las ablaciones afectan a las estructuras implicadas en el trayecto de las sondas o del área de actuación del fenómeno físico (piel, vasos, nervios, cartílago…). La detección precoz de lesiones nerviosas puede lograrse mediante la sedación consciente y la monitorización neurofisiológica: técnicas que permiten, respectivamente, la detección precoz de déficit sensoriales o la reducción de potenciales evocados. La lesión de estructuras vecinas puede minimizarse mediante las técnicas de hidrodisección y de refrigeración local.

Valoración personal: 

El papel de la Radiología Intervencionista se ha consolidado como proveedora de tratamientos mínimamente invasivos en el manejo de las metástasis localizadas con finalidad paliativa y curativa, logrando en pacientes seleccionados importantes mejoras en la supervivencia.

Esta revisión valora generalmente las técnicas frecuentemente utilizadas para el tratamiento, sin abrumar con los mecanismos de actuación e indicaciones principales, de manera que es un excelente artículo para tomar contacto con estos procedimientos. La exposición es ordenada y concisa, y se acompaña de imágenes explicativas de casos clínicos propios que complementan el material teórico. 

Considero que este tipo de artículos de actualización son especialmente útiles para conocer o redescubrir estas áreas que por nuestra actividad habitual quedan relegadas a un segundo plano, ya que proporcionan una dosis asequible de teoría y acceso al resto de referencias bibliográficas, que puede servir para estimular a futuros radiólogos intervencionistas. 

Javier Cuello Ferrero

Complejo Asistencial de Palencia, R4

cuelloferrero@gmail.com

Acerca de

R4 de Radiodiagnóstico en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

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Publicado en Radiología, Revistas

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