El papel de las pruebas de imagen en el manejo de la hemorragia subaracnoidea no traumática: una revisión práctica

Articulo original: Khatri GD, Sarikaya B, Cross NM, Medverd. The role of imaging in the management of non-traumatic subarachnoid hemorrhage: a practical review. Emergency Radiology. 2021; 28(4):797-808.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-021-01900-x

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ASER_ERad).

Palabras clave: hemorragia subaracnoidea aneurismática, TC helicoidal, arteriografía, punción lumbar.

Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), HSA (hemorragia subaracnoidea), RM (resonancia magnética), MAV (malformación arteriovenosa).

Línea editorial del número: En este mes de agosto, Emergency Radiology publica un nuevo número con 22 artículos. La mayoría son artículos originales, aunque también hay 3 artículos de revisión y otros más centrados en la imagen (“pictorial essay”). De los artículos originales, me ha llamado la atención uno sobre el análisis radiómico automatizado de imágenes de TC, para predecir la probabilidad del paso espontáneo de los cálculos renales sintomáticos; también otro sobre los hallazgos esofágicos y torácicos en la TC tras una ingestión cáustica, y también la ecografía en una pelvis postparto. Los artículos de revisión son sobre la patología ureteral, el papel de las pruebas imagen en las mulas (portadores humanos de drogas) y por último, el que yo he elegido, sobre la hemorragia subaracnoidea no traumática. 

Motivos para la selección: La elección de este artículo se basa en que la hemorragia subaracnoidea es una de las patologías más frecuentes que se plantean en las guardias. Sin embargo, no siempre somos lo suficientemente precisos a la hora de reportar el informe, quedándonos en los datos más evidentes, lo que disminuye la información aportada a los clínicos. 

Resumen:

La HSA es una acumulación de sangre en el espacio anatómico situado entre la piamadre y la aracnoides, también llamado espacio subaracnoideo. Se trata de una emergencia neuro-quirúrgica con una alta tasa de mortalidad, cercana al 45%, y con elevada morbi-mortalidad en los supervivientes. El pico de incidencia está entre los 40 y los 60 años.

La rotura de un aneurisma cerebral intracraneal es la causa de HSA no traumática más frecuente, hasta en un 85% de los casos, seguido de la HSA perimesencefálica, que es una forma de sangrado espontáneo a nivel del tronco del encéfalo, presumiblemente de etiología venosa (8-10%). Otras causas menos frecuentes son las neoplasias, malformaciones vasculares, infecciones y trombosis venosas.

Tanto la historia clínica como la exploración física no son suficientes para confirmar la existencia de una HSA, por lo que las pruebas de imagen son fundamentales en su diagnóstico.

La TC cerebral sin contraste es la primera prueba de imagen a realizar, con una sensibilidad del 90-100%. Sin embargo, el tiempo de evolución es crucial, ya que dentro de las primeras 6h de síntomas, la sensibilidad para detectar HSA es del 100%, disminuyendo progresivamente, siendo de 0% a las 3 semanas del evento, por lavado del líquido cefalorraquídeo; por lo tanto, la TC no es una prueba adecuada para la detección de HSA subaguda.

Hay varias escalas clínicas y de imagen, usadas para pronosticar la HSA. Las clínicas más comunes son la clasificación de Hunt y Hess, que predice la supervivencia en casos de HSA aneurismática y la escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos, basada en el déficit neurológico para clasificar la gravedad de HSA aneurismática. Por último, y más conocidas por nosotros, la escala modificada de Fisher, escala radiológica basada en la apariencia y distribución de hemorragia en la TC y también predictivo de desarrollar vasoespasmo.

ESCALA MODIFICADA DE FISHER
Grado 1HSA focal o difusaEspesor < 1mmsin hemorragia intraventricular
Grado 2HSA focal o difusaEspesor < 1mmCON hemorragia intraventricular
Grado 3HSA focal o difusaEspesor > 1mmsin hemorragia intraventricular
Grado 4HSA focal o difusaEspesor > 1mmCON hemorragia intraventricular

Patrones de HSA

Se describen cuatro patrones clásicos de HSA no traumática:

  • Cuando afecta a las cisternas supraselares o centrales con una extensión difusa, típico de la rotura de un aneurisma sacular. 
  • Cuando es una  HSA entre los surcos aislada, suele ser en ausencia de trauma y la etiología más probable es de naturaleza no aneurismática, incluyendo complicaciones de malformaciones arteriovenosas (MAV), fístulas AV (FAV), trombosis del seno cortical venoso y/o dural, y arteriopatías distales y proximales, como síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, vasculitis, aneurismas micóticos, Moyamoya y enfermedad aterosclerótica grave. El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) y la angiopatía amiloide en pacientes ancianos también pueden presentarse con un patrón aislado de HSA intra-surcos. Este patrón intra-surcos rara vez se observa en trastornos no vasculares, como un tumor cerebral o absceso. 
  • La HSA perimesencefálica espontánea se presenta como un patrón de sangre cisternal basilar baja sin extensión periférica. 
  • La presentación final de HSA es un patrón de imagen de TC negativa y el diagnóstico es por punción lumbar. La punción lumbar se optimiza cuando se obtiene con un retraso de 12 h después de una TC negativa, ya que lleva tiempo para que se desarrolle la xantocromía.

Por otra parte, cuando se localiza en la convexidad se asocia comúnmente con un trauma agudo. 

Diagnóstico por imagen

El estudio de angioTC se ha considerado la herramienta principal para determinar la etiología de la HSA no traumática. La realización del mismo está justificada, incluso cuando la HSA es pequeña y el paciente puede estar casi asintomático. Pequeñas hemorragias aneurismáticas pueden ser una señal de advertencia de una inminente rotura de aneurisma cerebral,  lo que se conoce como el “signo de hemorragia centinela”. El aneurisma cerebral roto y no tratado tiene una mortalidad del 45% al mes, la mayor parte de la cual se atribuye a resangrado. Cuando se descubre un aneurisma,  es imprescindible la caracterización de la relación cuello/cúpula del aneurisma, que condicionarán la elección del tratamiento entre endovascular o  neuroquirúrgico.

La arteriografía es la prueba gold standard, con una sensibilidad del 99% y un valor predictivo negativo entre 96 y 98% para la detección de aneurismas cerebrales en pacientes con HSA. Los avances recientes en la arteriografía rotacional 3D han aumentado la sensibilidad para la detección, identificando lesiones menores de 3 mm.

Cuando la causa de un evento de HSA no se identifica en los estudios, lo que puede ocurrir hasta en un 15% de los casos, repetir la arteriografía puede ser apropiado. Esto es debido a que el aneurisma esté trombosado, la vasculatura tenga una opacificación subóptima, vasoespasmo o la selección de proyección no sea la adecuada, entre otras razones. Idealmente, en pacientes con HSA no traumática con arteriografía negativa, lo primero a realizarse debería ser una RM con contraste cerebral y cervical. Si a pesar de ello no hay causa, se podría realizar otra arteriografía diferida en 4-5 semanas, sin el angioTC a la semana sigue siendo negativo.

HSA aneurismática

La incidencia de aneurismas intracraneales en la población general se estima en 1-2%, y se cree que entre un 50 y 80% de estos aneurismas permanecen intactos. Los factores de riesgo para desarrollar aneurismas incluyen antecedentes familiares, enfermedad renal poliquística del adulto, síndrome de Marfan, displasia fibromuscular, síndrome de Ehlers Danlos, MAV intracraneal, así como hipertensión, diabetes y alcohol. En un estudio para la AHA en el año 2000 se sugirió que:

  1. Todos los aneurismas sintomáticos y asintomáticos de más de 12 mm requieren intervención excepto para aneurismas de la carótida interna intracavernosa, ya que no causan HSA.
  2. Los aneurismas de menos de 7 mm deben tratarse de forma conservadora con seguimiento de imágenes para detectar crecimiento, a menos que el paciente sea joven (< 50 años) o tenga antecedentes familiares de aneurismas, haya un “saco hijo” o esté ubicado en la circulación posterior.
  3. Los aneurismas entre 7 y 12 mm deben tratarse individualmente.
  4. El seguimiento en casos de manejo conservador debe comenzar a los 6 meses y luego se realiza anualmente hasta los 3 años, distanciando los seguimientos.  Si el aneurisma crece, se justificaría la intervención, aunque no se menciona de cuánto tiene que ser el crecimiento.

HSA perimesencefálica

La HSA perimesencefálica tiene mejor pronóstico en comparación con la rotura aneurismática, ya que conlleva menor incidencia de resangrado y vasoespasmo, probablemente debido a su supuesto origen venoso. Sin embargo, un aneurisma en la arteria basilar se presenta con esta distribución (3-9%).

Complicaciones

Dentro de las complicaciones que ocurren tras una HSA están la hidrocefalia y el vasoespasmo

  • La hidrocefalia puede ocurrir hasta en el 20% de los pacientes en los primeros 14 días, mientras que la hidrocefalia crónica (después de las 2 semanas) en un 10-20%. La hidrocefalia aguda es una hidrocefalia no comunicante, que se desarrolla debido a obstrucción por coágulos / hemorragia e inflamación, y la hidrocefalia crónica, comunicante, debido al desarrollo de fibrosis. 
  • El vasoespasmo es otra de las complicaciones y el Doppler se puede utilizar como una herramienta de seguimiento diario a pie de cama. Sin embargo, se limita a la evaluación de sólo las arterias cerebral media y basilar. La TC de perfusión y la angio-TC son claves en su posible diagnóstico.

Valoración personal:

El manejo de la HSA en urgencias es muy frecuente y debe seguirse una sistemática inicial, para identificar el máximo de los hallazgos. Conociendo los patrones de HSA podríamos orientar el origen subyacente de la misma. El artículo me parece correcto, aunque sin grandes pretensiones. El número de imágenes es muy reducido, aunque por el contrario, intenta aportar una visión más clínica.

Patricia García García

Hospital de La Princesa, Madrid, R3

patriciagarc@hotmail.com

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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