Estándares de práctica CIRSE en la revascularización infrapoplítea

Artículo Original: Spiliopoulos S, Del Giudice, Manzi M, Reppas L, Rodt T, Uberoi R. CIRSE Standards of Practice on Below-the-Knee Revascularisation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021;44(9):1309–1322.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-021-02891-5

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) (@cirsesociety).

Palabras clave: endovascular treatment, below-the-knee, pedal arch, chronic limb-threatening ischemia, balloon angioplasty, drug-eluting stents, drug-coated balloons.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe), CO2 (dióxido de carbono), POBA (Plain Balloon Angioplasty)

Línea editorial del número: CardioVascular and interventional Radiology es la revista científica de la sociedad europea de radiología intervencionista y el órgano oficial de más de 20 sociedades nacionales de radiología intervencionista. Su último factor de impacto es de 2,740 en el año 2020. Mediante publicaciones mensuales abarca casi todos los ámbitos del intervencionismo radiológico, incluyendo tanto la vertiente vascular como la percutánea y el neurointervencionismo. El número del mes de septiembre cuenta con 26 artículos: 1 revisión, 8 artículos originales científicos, 2 investigaciones de laboratorio, 1 case report, 2 comunicaciones cortas, 5 cartas al editor y otros. Destacamos 4 de ellos dedicados al hígado, tanto embolización portal orientada a la hipertrofia como quimioembolización transarterial en el carcinoma hepatocelular.

Motivo para la selección: Toda la radiología intervencionista genera en mí un gran interés por lo que, en este sentido casi todos los artículos de esta revista son potencialmente útiles en mi caso. Pero, en concreto, el hecho de poder revisar un resumen tan completo de indicaciones, técnicas y complicaciones de la revascularización infrapoplítea tiene un gran valor. A nivel docente es uno de los trabajos de mejor calidad que se puede revisar de cara a aprender de una manera estructurada, completa y basada en la evidencia científica; todo ello avalado por una sociedad científica de prestigio.

Resumen:

La enfermedad arterial esteno-oclusiva infrapoplítea de los vasos tibiales y del arco plantar afecta predominantemente a los pacientes con diabetes y aquellos que reciben diálisis. Ha sido ampliamente reconocida como un factor importante que contribuye a la pérdida y/o amputación de extremidades.  Los continuos avances tecnológicos de los dispositivos endovasculares, así como el aumento de la experiencia clínica respaldada por la evidencia científica justifican, ahora, un enfoque «primero endovascular» para la mayoría de los pacientes afectos por estas patologías. Es importante conocer que, en los pacientes con isquemia crónica significativa de extremidades inferiores, a menudo hay patología vascular a varios niveles y enfermedad estenótica proximal significativa, las cuales deben tratarse antes de abordar las arterias infrapoplíteas.

El Comité de Estándares de Práctica del CIRSE estableció un grupo de redacción, el cual fue el encargado de generar las siguientes recomendaciones actualizadas a realizar en técnicas de revascularización infrapoplítea, teniendo en cuenta los datos sobre resultados a largo plazo que han surgido durante la última década. No se trata de una guía de práctica clínica ni de una revisión sistemática de la literatura; este documento tampoco tiene como objetivo imponer un estándar de atención clínica al paciente, pero sí realizar una serie de recomendaciones con un enfoque razonable.

El grupo de redacción, establecido por el comité de estándares de práctica del CIRSE, se compuso de 6 clínicos con experiencia reconocida internacionalmente en intervenciones infrapoplíteas. Se revisó la literatura existente, realizando una búsqueda pragmática de la evidencia médica usando PubMed, para encontrar publicaciones relevantes desde el año 2004 hasta el 2020. En base a esto, se expusieron los siguientes puntos:

Indicaciones clínicas de revascularización infrapoplítea:

• Dolor en reposo (etapa 3 de Fontaine, categoría 4 de Rutherford) o úlcera / gangrena que no cicatriza (estadio 4 de Fontaine, RutherFord categorías 5-6).
• Úlcera isquémica que no cicatriza tras una amputación atribuible a enfermedad arterial oclusiva.
• Recuperación de bypass quirúrgico fallido.

Contraindicaciones:

• Absolutas:
• Pacientes hemodinámicamente inestables (no estabilizados por anestesiología).
• Coagulopatía no corregible.
• Relativas y posibles soluciones:
• Alergia potencialmente mortal a los medios de contraste: administración previa de terapia con cortisona por vía oral al menos 48h antes del procedimiento.
• Función renal alterada: comunicación a nefrología, hidratación y/o consideración de usar CO2 como medio de contraste.
• Incapacidad de cooperar o tumbarse: anestesia general. Dispositivos hemostáticos de cierre para disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas en el sitio de acceso.
• Gangrena infectada que pone en peligro la vida u osteomielitis o gangrena que se extiendan por encima de la articulación de Chopart: la revascularización se puede realizar para permitir la cicatrización de heridas después de la amputación y/o limitar el alcance de la amputación. La terapia con antibióticos previa al procedimiento es absolutamente necesaria.
• Isquemia aguda: primero trombectomía o trombolisis.
• Embarazo.

Las recomendaciones clave sobre la revascularización infrapoplítea son las siguientes:

• El plan de tratamiento de la enfermedad arterial infrapoplítea debe adaptarse a cada caso clínico y a pacientes concretos. Además,  las decisiones terapéuticas deben tomarse en un equipo multidisciplinar.
• Las opciones de tratamiento endovascular deben incluir técnicas avanzadas de revascularización como son: el acceso transpedio, las técnicas transcolaterales, la reconstrucción del arco plantar y la arterialización venosa/fístulización arteriovenosa para pacientes «sin otra opción».
• Los procedimientos infrapoplíteos orientados a la curación de heridas deben tener como objetivo el proporcionar la máxima perfusión posible al pie a través de: la revascularización dirigida, el tratamiento de > 1 vaso y la mejora del arco plantar.
• La angioplastia con balón simple (POBA) sigue siendo el tratamiento de elección para las lesiones infrapoplíteas largas y para la enfermedad del arco plantar.
• El stent liberador de fármacos proporciona resultados superiores en lesiones de corta y mediana longitud. Se requieren más datos para establecer el papel de dispositivos como los balones recubiertos de fármacos, la aterectomía y los scaffolds bioabsorbibles.
• La evaluación de la perfusión del pie en tiempo real, la cuantificación del resultado del tratamiento endovascular, la adquisición de imágenes endovasculares y la farmacoterapia personalizada podría optimizar los resultados clínicos y merecer una mayor investigación.

Valoración personal:

Me parece uno de los mejores tipos de artículos para aprender ya que, aparte de estar basado en evidencia científica de calidad, se encuentra presentado con una estructura muy clara y ordenada. El único punto débil, si cabe, podría achacarse a la escasa iconografía que ilustra este gran trabajo.

Pablo Sanz Bellón

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, R4

pablo.sanz@sacsalud.es