Cáncer de mama de intervalo: análisis de la incidencia, subtipos e implicaciones para el cribado en una región modelo

Artículo original: Daniaux M, Gruber L, Santner W. Interval breast cancer: Analysis of occurrence, subtypes and implications for breast cancer screening in a model region. Eur J Radiol. 2021;143:109905.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2021.109905

Sociedad: N/A.

Palabras clave: Breast cancer, Screening, Interval carcinoma, Mammography, Breast ultrasound. 

Abreviatura y acrónimos utilizados: DWI (Diffusion weighted imaging), RM (Resonancia magnética), ACR (American College of Radiology), IBC (Interval Breast Cancer).

Línea editorial del número: La última edición de European Journal of Radiology consta de 34 artículos. Entre ellos cuenta con 2 artículos dedicados a la inteligencia artificial y machine learning; 2 artículos que hablan de la imagen cardíaca; 5 artículos con enfoque en el aparato digestivo; 3 estudios de la patología genitourinaria; 5 artículos de neurorradiología; 5 artículos de imagen en músculo esquelético; un artículo sobre imagen abdominal en pediatría; 5 artículos sobre patología mamaria, entre ellos el que describiré a continuación sobre el cáncer de mama de intervalo. De todos los artículos cabe destacar uno titulado “Rendimiento diagnóstico del sistema de puntuación ESUR para valorar la extensión extraprostática del cáncer de próstata”, un metanálisis de la mano de Wei Li. También mencionar otro artículo que nos habla sobre el rendimiento diagnóstico de la secuencia DWI en comparación con la secuencia dinámica post contraste en RM para la evaluación de la respuesta patológica del cáncer de mama tras la quimioterapia neoadyuvante, por Zhifan L., et al.

Motivos para la selección: El cáncer de mama es uno de los principales tumores que afectan a la población femenina a nivel mundial,  actualmente gracias a los programas de screening se detectan cada vez más y en una fase más temprana. Sin embargo, existe aún un pequeño porcentaje de estos tumores que se escapan de los programas de screening, los llamados carcinomas de intervalo. Me ha parecido muy interesante este artículo de una región de Austria que se ha centrado en describir la incidencia, subtipos y características de este tipo de carcinomas, así como el impacto que esto pudiera tener en el screening bianual.

Resumen:

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común en las mujeres con una incidencia de hasta 92 por 100.000 en los países desarrollados, que sigue incrementando debido al aumento de la esperanza de vida. Afortunadamente, hasta el 80% de los casos no metastásicos o en etapa temprana se pueden curar. Debido a esto se han establecido programas de screening en la mayoría de los países para lograr detectar estos carcinomas en una etapa temprana y así reducir la mortalidad. En Austria todas las mujeres entre 45 a 69 años son incluidas en el programa de screening bianual, y pueden optar por participar desde los 40 y más allá de los 69. En caso de existir antecedentes familiares, se acortan estos períodos de seguimiento de acuerdo al riesgo. En caso de una composición mamaria de categoría C o D de la ACR se realiza una ecografía mamaria. En casos inciertos (BIRADS 0) puede ser utilizada la RM aunque no es parte del programa de forma rutinaria. Se realiza confirmación histológica en lesiones BIRADS IV y V. En lesiones BIRADS III se realiza un seguimiento por un periodo de tiempo corto de 6 o 12 meses. En BIRADS I o II se programa otra cita de screening a los 24 meses.

En la ciudad de Tyrol en Austria, aproximadamente 50.000 mujeres forman parte del programa de screening, estos estudios son realizados en 19 centros especializados y son informados por radiólogos certificados. El estudio en cuestión se realizó durante el período de 2014 a 2017, y fueron detectados 538 casos de cáncer de mama en Tyrol en el cribado.

El cáncer de mama de intervalo (IBC, por sus siglas en inglés) es aquel que se diagnostica durante el periodo de tiempo entre una mamografía de detección de rutina que parece normal y la siguiente mamografía de screening. Una mayor densidad mamaria está asociada con la incidencia de IBC. Los IBCs suelen tener un fenotipo más agresivo, más frecuentemente son triple negativo, y confieren una mayor tasa de mortalidad.

El objetivo del artículo fue clasificar todos los IBCs detectados en mujeres en la ciudad de Tyrol entre 2014 y 2017 en IBCs verdaderos y los otros subtipos.

Todas las pacientes del programa de detección de la ciudad de Tyrol cumplían los criterios de inclusión:

  • Una prueba de screening negativa en los últimos 24 meses ó
  • Derivación por parte de un médico de cabecera o un ginecólogo para la realización de un examen diagnóstico.

Del sistema informático del hospital se extrajo la siguiente información: tipo de tumor, grado histológico, expresión de receptores hormonales, Ki-67, Her2neu.

Luego de la revisión de cada caso, mamografía y hallazgos en la ecografía (en caso de estar disponible), se clasificaron en las siguientes categorías: 1) IBC verdadero (sin signos durante la prueba de screening [BIRADS I o II], 2) IBC oculto (sin hallazgos sospechosos ni en el cribado ni en la mamografía diagnóstica [ambos BI-RADS I o II]) con detección del tumor por métodos complementarios como la ecografía, 3) signos mínimos (alteraciones de la mamografía discernibles retrospectivamente, pero sin una configuración visible), 4) falso negativo debido a un error de lectura 5) falso negativo debido a un error técnico. La tarea de clasificación fue realizada de forma independiente por tres radiólogos certificados por la junta sin conocimiento del diagnóstico histológico. La clasificación final se determinó mediante consenso.

Factores demográficos incluidos en el estudio: Edad al diagnóstico, composición mamaria según la ACR, intervalo de duración entre la última prueba de screening y la mamografía diagnóstica. Otros factores recogidos: tamaño del tumor, si es visible únicamente mediante ecografía, estadio ganglionar, diagnóstico histológico final (grado, Ki-67, receptores hormonales, HER2neu).

En general, los casos se clasificaron en cinco grupos como se describe anteriormente. En total, se examinaron 162 casos, un caso (0,6%) tuvo que ser excluido debido a un linfoma de células B y se incluyeron 161 pacientes para un análisis adicional. La edad promedio de los pacientes en el momento del diagnóstico fue de 53,6 ± 7,5 años (rango de 40 a 72 años).  A medida que aumenta el intervalo del tiempo entre pruebas de screening se observó una mayor incidencia de IBC con una duración promedio de 12,8 ± 6,4 meses (mediana 12,8 meses). 

Se identificó una distribución comparable de IBC verdaderos (es decir, sin ningún tumor evidente durante el cribado) en el 36,0% de los casos, casos falsos negativos con errores de lectura en el 29,8% y carcinomas ocultos en el 31,1%. El número restante de pacientes fue de 1,9% en el grupo de signos mínimos y de 1,2%  en el de errores técnicos. Un 33,5% de los casos sólo podían ser identificados mediante ecografía.

El tamaño promedio del tumor fue de 14,3 mm. La mayoría de los casos fueron de tipo carcinoma ductal invasivo (87%), con sólo 5,6% de carcinoma ductal in situ y 4,4% fue carcinoma lobulillar invasivo. 31 casos tuvieron metástasis ganglionar al diagnóstico. 22 pacientes tuvieron receptores hormonales positivos y 10 pacientes HER2neu positivo. 

Los IBC verdaderos y ocultos se asociaron predominantemente con composiciones mamarias categoría D y C de la ACR. (Tabla 1)

Debido a lo antes expuesto los autores afirman que si bien los programas de screening fomentan la concienciación y son una piedra angular para la detección temprana del cáncer de mama con una reducción significativa de la mortalidad, no todos los tumores se detectan con éxito y algunos aún pueden surgir dentro del intervalo de cribado habitual de dos años.

En resumen, 161 casos fueron incluidos de 2014 a 2017, lo que representa aproximadamente 0,2% de las 98.600 pruebas de screening y un 23% de todos los carcinomas detectados en ese período, incluyendo los IBC y los detectados por el screening habitual, lo que resultó en un una eficacia del programa de un 77%. 

La mayoría fueron tumores pequeños (14.33 mm) y los carcinomas invasivos constituyeron un 91,4%. Independientemente del tamaño relativamente más pequeño, las metástasis ganglionares se encontraron con la misma frecuencia en los IBCs verdaderos que en los carcinomas falsos negativos al 22,4% y al 20,8%, lo que podría indicar un potencial metastásico más alto en los IBCs verdaderos.

En conclusión, el cáncer de mama de intervalo representa un subgrupo relevante exhibiendo un fenotipo más agresivo comparado con aquellos tipos diagnosticados en el programa de detección. De los tres subtipos principales: verdadero, oculto y falso negativo, las mamas densas (C o D de la ACR) se asociaron a mayor incidencia de IBCs verdaderos y ocultos. Estos tumores ocurrieron preferentemente en mujeres jóvenes con un pico a los 47 años. Un tercio de los carcinomas en la cohorte estudiada sólo podían ser diagnosticados por ecografía, lo que sugiere la importancia de los exámenes ecográficos adicionales en mujeres con densidad mamaria de categoría C o D.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Artículo de investigación muy completo que cuenta con un robusto trabajo estadístico.
  • Los investigadores exponen de forma clara y concisa la incidencia del carcinoma de mama de intervalo, un tema poco descrito en la literatura, y los clasifican en sus diferentes subtipos. 

Puntos débiles:

  • Como ya reflejan los autores en el estudio, no se dispuso de información sobre las muertes de las participantes a través del registro, lo que podría generar algún sesgo con respecto a las tasas de diagnóstico.
  • Es posible que no se hayan detectado todos los carcinomas de mama ocultos hasta el final del intervalo del estudio, ya que la inclusión de casos en el mismo dependía de la evidencia clínica o radiográfica de una lesión de mama.

Yoselin Dos Santos Poleo.

Hospital General de Segovia, R3.

dossantosyoselin@gmail.com

@Yosi_DosSantos

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Publicado en European Journal of Radiology

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