Artículo original: Corwin MT, Lan C, Wilson M, Loehfelm TW, Campbell MJ. Can abdominal CT features predict autonomous cortisol secretion in patients with adrenal nodules? Abdom Radiol (NY). 2021 Sep;46(9):4338-4344. doi:. Epub 2021 May 7. PMID: 33963418.
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (SAR) (@SocAbdRadiology)
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-021-03110-y
Palabras clave: Micronodular lung disease, high-resolution CT, differential diagnosis.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), SACL (secreción autónoma de cortisol leve), ROI (región de interés), GE (General Electric).
Línea editorial del número:
Abdominal Radiology, publicada por Springer, es la revista oficial de la Society of Abdominal Radiology (SAR). Esta revista, de publicación mensual, busca satisfacer las necesidades profesionales de todos los radiólogos abdominales mediante la publicación de artículos originales, artículos de revisión y artículos relacionados con la práctica clínica. Además, debido al continuo crecimiento de la radiología intervencionista, también publica artículos sobre intervencionismo abdominal guiado por imagen. De hecho, cambió su nombre hace no mucho de Imagen Abdominal a Radiología Abdominal por este motivo.
Su número de septiembre, presenta varios artículos muy interesantes relacionados con la predicción uniendo la imagen con los datos clínico-analíticos, como el siguiente: Combining hepatic surface nodularity and serum tests better predicts hepatic fibrosis stages in chronic liver disease.
Motivos para la selección:
La razón principal que ha motivado esta elección es que, en mi hospital, se realizan frecuentemente muestreos venosos de las venas suprarrenales para el diagnóstico de la localización (lateralidad adrenal) de la secreción autónoma de cortisol. Este es un procedimiento costoso, tanto en tiempo de sala como en dificultad técnica y no exento de riesgos para el paciente. Por eso, el título de este artículo me llamó la atención dado que aproximar la localización de la secreción autónoma de cortisol mediante el TC de abdomen podría ahorrar costes al servicio de salud y molestias y complicaciones al paciente.
Resumen:
Introducción
Se calcula que aproximadamente el 5% de los pacientes a los que se les realiza un TC de abdomen por otro motivo presentan incidentalomas suprarrenales, de los cuales un 5-10% produce secreción autónoma de cortisol sin evidencia clínica de síndrome de Cushing. En estos casos, es decir, cuando el síndrome de Cushing no es manifiesto hablamos de secreción autónoma de cortisol “leve” (SACL). La importancia del diagnóstico de esta entidad radica en que son pacientes con un mayor riesgo de presentar alteraciones en el metabolismo de la glucosa, osteoporosis, hipertensión y un aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Tanto es así que, en muchos casos, se recomienda la suprarrenalectomía como tratamiento “preventivo”, dado que ha demostrado mejorar estas alteraciones descritas.
Debido a lo anteriormente expuesto, tanto la Asociación Americana como la Sociedad Europea de Endocrinología recomiendan valorar la secreción autónoma de cortisol mediante la prueba de supresión con Dexametasona (1 mg) en todos los pacientes con incidentalomas suprarrenales. Sin embargo, dada la alta prevalencia de los mismos, esto se realiza en menos del 50% de los pacientes. Es por ello que sería de gran utilidad desarrollar un método que fuera capaz de clasificar estos pacientes en riesgo bajo y en riesgo medio-alto, de tal forma que los pacientes del primer grupo no tuvieran que realizarse la prueba de supresión.
Una de las características de los nódulos que se ha correlacionado con la SACL en la literatura es su tamaño. Sin embargo, todavía no se ha establecido un umbral de tamaño que sea suficientemente sensible como para poder seleccionar a los pacientes con bajo riesgo. Así, el objetivo de este estudio es evaluar qué características de la imagen podrían predecir la secreción autónoma de cortisol e identificar el umbral de tamaño por debajo del cual el SACL es poco probable, para así evitar que estos pacientes se realicen pruebas innecesarias.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo aprobado por el comité de ética del hospital en cuestión. Se realizó una búsqueda de pacientes a través del sistema informático del hospital con las palabras clave «nódulo», «masa» y «suprarrenal» en el informe radiológico. Posteriormente, se realizó otra búsqueda de pacientes a los que se les hubiera realizado alguna vez la prueba de supresión con Dexametasona. Una vez obtenidas las dos bases de datos, se cruzaron ambas bases y se seleccionaron a los pacientes que tuvieran la prueba de supresión realizada con menos de 1 año de diferencia de la TC de abdomen. Se excluyeron los pacientes que no presentaban nódulos en la TC, aquellos en los que el nódulo era sospechoso de metástasis de un cáncer ya conocido o aquellos en los que el nódulo hubiera sido finalmente diagnosticado de una lesión no funcionante como los mielolipomas, los quistes o las hemorragias. La población final del estudio comprendió 58 pacientes, con una edad media de 58,6 años y con 37 mujeres y 21 hombres.
Se revisaron todas las imágenes de los sujetos seleccionados para identificar uno o más nódulos suprarrenales que midieran al menos 1 cm de diámetro. Se colocaron regiones de interés (ROI) en todos los nódulos y en todas las fases que tuviera el estudio (sin contraste, arterial, portal y/o a los 7 minutos). Se midieron los dos ejes del nódulo en el plano axial, definiendo la longitud como el diámetro mayor en el plano axial y la anchura como el diámetro mayor perpendicular a éste. En los casos de nódulos unilaterales, se midió también la anchura tanto del labio medial como del labio lateral de la glándula suprarrenal contralateral; y, en los casos de nódulos bilaterales, se registró el tamaño y la densidad del nódulo de mayor tamaño.
En cuanto al resto de parámetros evaluados, la densidad del hígado se determinó únicamente en aquellos pacientes que poseían una TC sin contraste. La circunferencia de ambos músculos psoas se determinó a nivel de L2-L3 mediante un ROI para proporcionar tanto el área como la atenuación media. También se determinó el área del tejido graso subcutáneo y visceral a nivel de L3 usando un sistema de análisis automático (Aquarius Intuition Edition) en 47 pacientes, ya que se descartaron aquellos pacientes en los que la TC no incluía dicho nivel vertebral, para evitar sesgos, ya que otros niveles del abdomen pueden incluir más o menos contenido de grasa debido a la propia anatomía normal.
Los estudios se realizaron con un equipo de TC de General Electric (GE) con 16-64 filas de detectores (Sistemas médicos de General Electric, Milwaukee, WI) y Siemens con 64-128 filas de detectores (Siemens Medical System, Forchheim, Alemania). Todos los estudios se obtuvieron con 120 kVp, mientras que el mAs varió debido a la automatización de la modulación de dosis. Asimismo, tanto el intervalo como el grosor del corte varió de 3 a 5 mm. En los estudio con contraste intravenoso, se administraron de 100-125 mL de Omnipaque 350 (GE Healthcare, Chicago, IL), a una velocidad de 2-4 mL/s. Solo 30 de los 50 pacientes disponían del estudio sin contraste, 14 disponían de la de fase portal, 11 del protocolo suprarrenal (sin, a los 70 seg y a los 15 min) y 3 de estudios multifásicos.
Todos los pacientes disponían de los resultados de una prueba de supresión con Dexametasona (1 mg). Esta prueba consiste en lo siguiente: una vez comprobado que el paciente no está tomando corticoides orales o inhalados, se administra una pastilla de 1 mg de Dexametasona vía oral entre las 11 pm y las 00 am. Al día siguiente, se mide el cortisol sérico entre las 7 y las 9 am.
Así, los pacientes se clasifican en uno de los dos siguientes grupos según su resultado en dicha prueba:
- Cortisol ≤ 1,8 μg / dL: Nódulos no funcionantes
- Cortisol > 1.8 μg / dL: Nódulos funcionantes.
El punto de corte en 1,8 es un punto de corte que optimiza la sensibilidad de la prueba, a expensas de la especificidad.
Los potenciales factores de riesgo se analizaron de forma univariante. Se utilizaron pruebas de chi-cuadrado para las variables categóricas como el género o el lado de la glándula patológica. Todas las demás variables se analizaron utilizando la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para variables continuas no normales. Para aquellas variables que resultaron significativas en el análisis univariante, se ajustó un modelo de regresión logística para estimar el área bajo la curva ROC. Una vez elegido el punto de corte ya mencionado, se calcularon las métricas.
Resultados
De los 58 pacientes, 29 se clasificaron en el grupo de “no funcionantes” y 29 en el de “funcionantes”. La longitud y el ancho del nódulo fueron las únicas dos variables que mostraron diferencias estadísticamente significativas entre un grupo y el otro. Se demostró cierta tendencia hacia una menor densidad hepática en el grupo “funcionante” frente al “no funcionante”, pero no alcanzó significación estadística.
Utilizando una longitud umbral de 1,5 cm, la sensibilidad y la especificidad para predecir niveles elevados de cortisol (es decir, mayores a 1,8 μg/dL tras la prueba supresión) fue del 93,1% y 37,9%, respectivamente, lo que se considera óptimo para una prueba de este tipo que tiene como objetivo realizar algo similar a un screening. Esto se plasma en el artículo mediante una curva ROC.
Discusión
Los autores descubren que la longitud y el ancho del nódulo suprarrenal son las únicas características útiles de la TC para predecir que el valor de cortisol sérico del paciente tras el test de supresión con Dexametasona será mayor a 1,8 μg/dL y que, por lo tanto, la probabilidad de presentar SACL es considerable, con las implicaciones terapéuticas que ello conlleva.
En la curva de ROC se muestra que una longitud umbral del nódulo de 1,5 cm da lugar a una alta sensibilidad (93,1%) y a una baja especificidad (37,9%) para predecir un valor de cortisol sérico mayor a 1,8 μg/dL.
Por lo tanto, el estudio confirma la correlación entre el tamaño del nódulo suprarrenal y la secreción autónoma de cortisol. En otras palabras, tanto la longitud máxima como la anchura máxima del nódulo fueron significativamente mayores en pacientes con SACL posible o definitivo en comparación con aquellos que no presentaban SACL.
Un estudio altamente citado, relaciona tanto el tamaño como la atenuación del nódulo en la fase venosa con la presencia de cortisol sérico elevado tras la prueba de supresión con Dexametasona. Sin embargo, el estudio que aquí se revisa no tuvo un número suficiente de casos que dispusiera de la fase venosa para evaluar este parámetro. No obstante, este estudio es el único en el que se propone una medición única y fácil de obtener para predecir la autonomía en la secreción de cortisol y que, además, muestra una alta sensibilidad. A pesar de que múltiples autores han publicado haber encontrado correlación significativa entre la atenuación del nódulo en la TC sin contraste y el cortisol sérico elevado tras la prueba de supresión, este estudio no la encontró. Tampoco se encontró correlación entre el espesor de la glándula suprarrenal contralateral y la secreción de cortisol.
Dado que se sabe que el hipercortisolismo se asocia con la obesidad y otras alteraciones del metabolismo y que estudios previos han demostrado correlación entre el hipercortisolismo, el aumento de la grasa visceral y la disminución de la masa muscular, se estudiaron también ambos parámetros. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la grasa visceral o la masa muscular del psoas entre pacientes con cortisol sérico normal y pacientes con cortisol sérico elevado (siempre tras la prueba de supresión con Dexametasona). Además, la mayor parte de los estudios publicados que muestran estas correlaciones, realizan sus estudios con sujetos con un síndrome de Cushing manifiesto y, consecuentemente, con niveles mucho más altos de cortisol. Los niveles más bajos de cortisol del grupo de pacientes de este estudio, con SACL posible o definitivo, pueden explicar esta falta de correlación.
La esteatosis hepática está asociada con el síndrome metabólico y, a su vez, con el hipercortisolismo. Nuestro estudio encontró una tendencia hacia un hígado de densidad más baja, es decir, más graso, en pacientes con cortisol sérico elevado tras la prueba de supresión con Dexametasona, aunque este hallazgo no alcanzó significación estadística. Una vez más, la falta de significación puede relacionarse con la leve elevación de cortisol de algunos de los pacientes.
En definitiva, este trabajo estudia la necesidad de realizar estudios de laboratorio para evaluar la secreción de cortisol en pacientes con incidentalomas suprarrenales, recomendando la prueba de supresión con Dexametasona (1 mg) en todos ellos. No obstante, los autores son conscientes de que, dada la alta prevalencia de incidentalomas suprarrenales (5%), la adherencia a estas recomendaciones resultaría en un gran número de pruebas complementarias, lo que conlleva costes al sistema y molestias al paciente. Se plantea que la TC del diagnóstico del incidentaloma podría ayudar a predecir la necesidad de pruebas hormonales y, dado que estos pacientes son asintomáticos, esto puede verse como una prueba de screening y, por lo tanto, se desea que sea altamente sensible. Con esta intención de base, se selecciona el umbral de 1,5 cm, que maximiza la sensibilidad a costa, eso sí, de una baja especificidad. Aún así, debido a que la sensibilidad no es tampoco del 100%, se deben estudiar también tanto los factores clínicos, así como aquellos factores de riesgo para el hipercortisolismo que pueden necesitar un tratamiento hormonal. Sin embargo, se puede afirmar que, en pacientes con nódulos menores a 1,5 cm y sin evidencia clínica de hipercortisolismo, las pruebas de determinación hormonal son innecesarias.
Este estudio consta de varias limitaciones. Una de ellas es el tamaño de la población incluída, puesto que se requerirían estudios más grandes y con mayor potencia estadística para confirmar los resultados. Por otro lado, solo se incluyeron pacientes que tenían tanto el estudio de TC como la prueba de supresión con Dexametasona de 1 mg, por lo tanto la cohorte puede no representar a los pacientes con incidentaloma suprarrenal de la población. En esta misma línea, solo se usó la prueba de supresión con Dexametasona como prueba como estándar para detectar el hipercortisolismo y no se evaluaron otras pruebas existentes (como cortisol salival, el cortisol en orina de 24h, etc). Y, por último, no se han incorporado parámetros clínicos que podrían mejorar la precisión de la predicción de la secreción de cortisol. De hecho, es probable que una combinación de imágenes y características clínicas proporcionen más precisión al modelo.
En conclusión, la secreción autónoma de cortisol en pacientes con nódulos suprarrenales se correlaciona con el tamaño del nódulo y un umbral de la longitud del nódulo de 1,5 cm proporciona una sensibilidad del 93,1% para predecir SACL posible o definitivo basado en la prueba de supresión con Dexametasona (1 mg). Otras características de la TC como el grosor de la glándula contralateral, la densidad del nódulo, la cantidad de grasa visceral o la masa o densidad del músculo no resultaron ser predictivas de SACL. Así, el tamaño del nódulo suprarrenal, en conjunción con los parámetros clínicos, puede ayudar a identificar a los pacientes en los que la SACL es muy poco probable y, por lo tanto, se podría descartar la evaluación hormonal.
Valoración personal
Mediante este artículo Corwin MT et al han realizado un artículo original de investigación en el que han estudiado si existen y cuáles son esas características de la imagen por TC de los nódulos suprarrenales que puedan predecir si al paciente hay que realizarle más pruebas porque el riesgo de que el nódulo en cuestión sea funcionante no es bajo.
En cuanto a aspectos positivos, creo que el artículo está bien estructurado, el diseño de la investigación está bien planteado y el análisis estadístico es correcto y visual. Mientras que, como puntos negativos, creo que es un artículo que aporta poco dado que ya existen varios artículos de investigación en este campo. Quizás se debería realizar un estudio prospectivo para mejorar el nivel de evidencia de la medida que proponen y así poder comenzar a usar dicha medida en la práctica clínica habitual.
Amaia Pérez del Barrio
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R4
cbseram.com 
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