Liberación mínimamente invasiva del túnel carpiano guiada por ecografía mejora los resultados a largo plazo en el síndrome del túnel carpiano

Artículo original: Kamel S, Freid B, Pomeranz C, Halpern E, Nazarian L. Minimally invasive-guided carpal tunnel release improves long-term clinical outcomes in carpal tunnel syndrome. AJR 2021;217(2):460–8.

DOI:  https://doi.org/10.2214/ajr.20.24383

Sociedad: American Journal of Roentgenology (AJR).

Palabras clave: Carpal tunnel syndrome, median nerve, minimally invasive, transverse carpal ligament transection, ultrasound-guided intervention.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: síndrome del túnel carpiano (STC), ultrasonidos (US)

Línea editorial del número: American Journal of Roentgenology (AJR), revista asociada a la American Roentgen Ray Society, publica en su número de septiembre múltiples artículos, en su mayoría investigaciones originales y revisiones. En este mes se barajan diversos temas, destacando los avances de la inteligencia artificial (Machine-Learning) en RM para evaluar la osteoartritis o el uso de modelos predictivos (Deep learning) para clasificar el riesgos de lesiones pulmonares de alto riesgo en fumadores.

Destaca, también, un artículo de revisión sobre las diferentes estrategias utilizables con TC de dosis reducida en el manejo de enfermedades pulmonares asociadas a fibrosis para lograr imágenes representativas de calidad con menor radiación.

Motivo para la selección: El síndrome del túnel carpiano es una patología frecuente cuyo manejo histórico ha sido quirúrgico, favoreciendo recientemente las técnicas endoscópicas sobre la cirugía abierta. La posibilidad de un tratamiento mínimamente invasivo que asocie menos complicaciones abre un mundo de posibilidades tanto para el paciente como para el radiólogo especialista en musculoesquelético.

Por estos motivos he decidido revisar este artículo, siendo de interés personal conocer mejor las técnicas disponibles en la actualidad para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano, y de interés para la especialidad ya que abarca un nuevo campo de tratamiento para una patología que anteriormente era manejada por otras especialidades.

Resumen:

El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía periférica por atrapamiento más frecuente, afectando a un 3-5% de la población general, siendo bilateral en más de la mitad de los casos. 

Los síntomas típicos suelen ser entumecimiento, parestesias y/o dolor en el territorio del nervio mediano con empeoramiento nocturno.

El diagnóstico del STC es clínico en primera instancia, con la posibilidad de confirmación mediante estudio electrofisiológico. Las pruebas de imagen basadas en ultrasonido o resonancia magnética son útiles para identificar un aumento de calibre del nervio mediano o excluir alteraciones estructurales que estén contribuyendo a los síntomas del STC.

El STC es una enfermedad considerablemente incapacitante con repercusiones económicas nada despreciables sobre los pacientes y las instituciones sanitarias.

El tratamiento quirúrgico consiste en la sección del ligamento transverso del carpo mediante cirugía abierta o endoscópica para disminuir la compresión del nervio mediano en su trayecto por el túnel carpiano. Una parte de los estudios comparativos entre ambas técnicas no han logrado mostrar diferencias significativas en los resultados a 10 años, mientras que otros sugieren una resolución más rápida del dolor postquirúrgico y menor tiempo de baja laboral con las técnicas endoscópicas.

Sin embargo, en un ensayo de 2006  cerca de la mitad de los pacientes tratados tanto con endoscopia como con cirugía abierta reportaron dolor postoperatorio en el control a los 3 meses en el sitio de incisión (de 1 a 3 cm) de ambas técnicas.

En un intento por disminuir el dolor postoperatorio y la limitación funcional de los pacientes, diversos grupos de investigadores han desarrollado técnicas para liberar el túnel carpiano guiadas por ecografía, las cuales son aún menos invasivas que las técnicas endoscópicas y asocian una recuperación más temprana.

Los primeros datos obtenidos han demostrado beneficios a corto plazo con este procedimiento  en grupos pequeños de pacientes. El objetivo planteado en este estudio fue evaluar los resultados clínicos positivos a largo plazo de la liberación guiada por ecografía del túnel carpiano en una muestra de pacientes considerablemente más grande.

Método:

Se realizó una revisión retrospectiva de 61 intervenciones de liberación mínimamente invasiva guiada por ecografía del túnel carpiano realizadas en 46 pacientes (15 de ellos bilaterales) con STC diagnosticado clínicamente. Los procedimientos se realizaron con un dispositivo de transección de uso general y anestesia local en un consultorio de radiología para pacientes ambulatorios.

Los pacientes respondieron tres cuestionarios :

  1. Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (QDASH)
  2. Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire – Severity Scale [BCTSQ-SS]
  3. Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire – Functional Status  [BCTSQ-FS])

Dichos cuestionarios fueron utilizados para evaluar la función y malestar en la muñeca afectada inmediatamente antes, 2 semanas y al menos 1 año después del procedimiento. Las puntuaciones más altas indicaron un aumento de la discapacidad. Los pacientes también respondieron una pregunta de satisfacción global en el seguimiento.

Las puntuaciones pre y post procedimiento fueron comparadas mediante la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.

Evaluación ecográfica y selección de pacientes:

Se seleccionaron pacientes que habían sido intervenidos por lo menos 1 año antes de la realización de este estudio retrospectivo, entregándoles cuestionarios sobre el dolor y nivel funcional en el momento previo a la cirugía y dos semanas después. Posteriormente se les suministró el mismo cuestionario en el seguimiento después de 1 año.

Desde julio 2017 hasta abril 2019, 51 pacientes fueron referidos al centro de salud por diversos especialistas una vez hecho el diagnóstico de STC. En todos los pacientes los síntomas eran refractarios al tratamiento conservador, incluyendo modificaciones en la actividad diaria, inyecciones de glucocorticoides, etc.

Una vez en el centro, se les realizó una primera evaluación ecográfica del túnel carpiano para descartar anomalías estructurales, medir el aumento de calibre del nervio mediano y compresión por el ligamento transverso del carpo, confirmando a la vez si la anatomía del paciente posibilitaba la intervención.

Se utilizó el área de sección transversal del nervio mediano como referencia, midiéndose en dos puntos:

  • Proximal, a nivel del músculo pronador cuadrado.
  • Distal, en la muñeca a nivel de la entrada del túnel carpiano.

El punto de corte para el diagnóstico por imagen de STC utilizado fue una diferencia mayor de 0,02 cm² resultante de la resta del área del punto proximal al área del punto distal. Los resultados positivos fueron posteriormente subclasificados en leves (< 0,06 cm²), moderados (0,06-0,09 cm²) y graves (>0,09 cm²).

Dentro de la evaluación ecográfica de las características anatómicas del paciente, fue necesario definir unos límites o safe zones tanto en el eje transversal (distancia más corta entre el borde ulnar del nervio mediano y el borde radial del hueso ganchoso o la arteria cubital), como longitudinal (distancia entre el extremo distal del ligamento transverso del carpo y el arco palmar superficial).

Fueron excluidos del estudio los pacientes con safe zone transversal de 0  mm, lo que indicaría una posición de la arteria ulnar inmediatamente superficial o radial al nervio mediano, o si la safe zone longitudinal fuese menor de 2mm. También se tuvieron en consideración otras variantes anatómicas como por ejemplo un recorrido ulnar del nervio motor recurrente o una rama cutánea palmar dentro de los criterios de exclusión.

Procedimiento:

Luego de administrar 2 ml de lídocaina al 2% para anestesiar el tejido subcutáneo, se introdujeron primero una aguja de calibre 25 Gauge (3,8 cm) y luego una de calibre 21 (5,1 cm) en el sitio donde posteriormente se insertó el dilatador a nivel del aspecto ulnar del nervio mediano en su punto proximal.

Se administraron 5-10 ml de lidocaína con epinefrina al 1:100.000 bajo guía ecográfica para disecar a lo largo del aspecto profundo del ligamento transverso del carpo, creando el espacio necesario para el dilatador, desplazando radialmente el nervio mediano y expandiendo la safe zone transversa.

Con un bisturí n°15 se realizó una incisión longitudinal a nivel del pliegue proximal de la muñeca que penetra la fascia antebraquial. Bajo guía ecográfica se insertó el dilatador dentro de la safe zone transversa para liberar cualquier adhesión remanente en el aspecto profundo del ligamento transverso del carpo.

Retirado el dilatador, se introdujo un dispositivo diseñado para la sección del ligamento transversal del carpo en el espacio con confirmación ecográfica. Se rellenó el balón del dispositivo para aumentar el tamaño de la zona transversa, activando posteriormente la cuchilla que ocasiona una resección en dirección retrógrada.

Posteriormente volvió a introducir el dilatador para tantear el ligamento transversal y comprobar que la sección había sido completa.

Seguimiento clínico y recolección de datos:

Los pacientes fueron consultados a las 2 semanas del procedimiento para el control inicial. Se revisaron las heridas para ver su evolución y descartar signos de infección. Luego fueron presentados con 3 cuestionarios sobre la capacidad funcional y el dolor actual de la muñeca intervenida (QDASH, BTCSQ-SS y BCTSQ-FS). Dichos cuestionarios fueron utilizados en tres momentos diferentes: antes de la cirugía, a las dos semanas y después del año.

Resultados:

De los 51 pacientes (69 muñecas) con criterio clínico de STC que se presentaron en el centro, 3 pacientes (5 muñecas) no cumplieron los criterios ecográficos y 2 pacientes decidieron no proseguir con la intervención voluntariamente para un total de 46 pacientes (61 muñecas) que cumplieron los criterios clínicos y ecográficos, procediendo a la intervención.

Un total de 87% (40/46) pacientes se logró contactar para la consulta control posterior al año para completar los últimos formularios.

Los 46 pacientes (25 mujeres, 21 hombres; edad media, 60,6 años; rango, 21-80 años) tenían puntuaciones medias previas al procedimiento de 45,4 para QDASH, 3,2 para BCTSQ-SS y 2,5 para BCTSQ-FS. Las puntuaciones medias 2 semanas después del procedimiento fueron 22,5 para QDASH, 1,7 para BCTSQ-SS y 1.9 para BCTSQ-FS. Todas las puntuaciones disminuyeron (p <0,001) desde antes del procedimientoy superaron los estándares de referencia.

Los cuestionarios de seguimiento obtenidos 1,7 años (rango, 1.0-2.8 años) después del procedimiento para el 90% (55/61) de las muñecas en el control a largo plazo mostró nuevas disminuciones (p <.001) en las puntuaciones medias: 2.3 para QDASH, 1.2 para BCTSQ-SS y 1.1 para BCTSQ-FS.

En la evaluación de seguimiento a largo plazo, el 96% (52/54) de las muñecas tenían un QDASH más bajo y el 98% (53/54) tenían un BCTSQ más bajo (promedio de BCTSQ-SS y BCTSQ-FS) en comparación con las puntuaciones anteriores al procedimiento. Entre los pacientes que participaron en la encuesta, el 93% (37/40) estaban satisfechos o muy satisfechos con los resultados a largo plazo.

No se produjeron complicaciones postoperatorias inmediatas. Dos de los pacientes necesitaron intervención quirúrgica 8 y 10 días después de la cirugía, uno por infección después de una lesión y el otro por un síndrome compartimental postraumático.

Discusión:

El estudio demuestra que la liberación mínimamente invasiva del tunel carpiano guiada por ecografía se puede realizar de forma segura, con una alta satisfacción del paciente y con un alivio a largo plazo estadísticamente significativo.

La rápida recuperación postoperatoria y el alivio prolongado de los síntomas sugieren que el procedimiento puede ser ventajoso en comparación con los métodos quirúrgicos tradicionales para la sección del ligamento transverso del carpo.

Los rápidos tiempos de recuperación se relacionan en parte con el tamaño de la incisión, que fue de 4-5 mm en el estudio, en comparación con 5-40 mm para la cirugía endoscópica o abierta.

Las mejorías funcionales más significativas se observaron en aquellos pacientes que presentaban una mayor área de sección cruzada del nervio mediano, sugerente de enfermedad avanzada mientras que los paciente con síntomas mixtos de STC y otras enfermedades sistémicas obtuvieron una mejoría funcional limitada.

Todavía se necesitan más estudios con seguimiento longitudinal y análisis de costes para determinar si este procedimiento puede integrarse al tratamiento estándar del STC refractario al manejo conservador.

Valoración personal: 

Este artículo describe en detalle una técnica mínimamente invasiva guiada por ecografía para tratar el STC, existiendo otras más variadas y modernas en desarrollo actualmente. La novedad de estas técnicas radica en el menor tamaño de incisión, la capacidad de realizarlas de manera ambulatoria y, según este estudio, la rápida recuperación de la función y  la desaparición del dolor postoperatorio.

Cabe destacar que este procedimiento se encuentra en un área gris entre la radiología y la traumatología. Los cirujanos ortopédicos son quienes reciben en consulta a la mayoría de los pacientes con STC y saben manejar mejor las complicaciones  de dichas cirugías. Si comenzaran a realizarse intervenciones percutáneas con US podría condicionar una pérdida para la radiología musculoesquelética, no solo en el tratamiento del STC sino múltiples procedimientos percutáneos como lavados, biopsias, entre otros.

Un error del artículo, a mi parecer, es la falta de información sobre las técnicas quirúrgicas habituales para poder realizar una comparación directa entre las diferentes técnicas. Igualmente comparto la opinión de los autores en cuanto a que es necesario realizar estudios longitudinales de mayor tamaño muestral para poder establecer resultados más representativos.

A pesar de estas limitaciones, de manera global éste me parece un estudio bastante completo y competente a la hora de introducir el tratamiento percutáneo del STC.

Elías Eduardo Salazar Portal

Hospital Universitario de Getafe, R1

eesalazar19@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology

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