El rol de la RM y la TC en la evaluación del cerebro en los primeros episodios de psicosis y alteraciones del comportamiento

Artículo original: Kular S, Griffin K, Batty R, Hoggard R, Connolly D. The role of MRI and CT of the brain in first episodes of psychosis and behavioural abnormality. Clin Radiol. 2021;  76 (9): 712e9-712e13.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2021.05.009

Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), T (tesla)

Artículo original: Kular S, Griffin K, Batty R, Hoggard R, Connolly D. The role of MRI and CT of the brain in first episodes of psychosis and behavioural abnormality. Clin Radiol. 2021;  76 (9): 712e9-712e13.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2021.05.009

Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), T (tesla)

Línea editorial del número:

Clinical Radiology publica, en este mes de septiembre, un nuevo número con un total de 26 artículos. Predominan en número aquellos relacionados con las secciones de Neurorradiología y de Abdomen. 

En este número, destaco un artículo original sobre la formación en la sección de musculoesquelético en los diferentes hospitales del Reino Unido, concluyendo que hay inconsistencias en la formación que reciben los residentes y los adjuntos en los distintos centros.

Por otro lado, este mes no hay artículos que refieran a la COVID-19, lo que se correlaciona con la situación epidemiológica actual.

Motivos para la selección:

He elegido este artículo tanto por el auge en el diagnóstico de la patología psiquiátrica pediátrica como por la importancia que tiene el diagnóstico temprano de la misma.

Debido al aumento de las pruebas de imagen que realizamos en las guardias o en la sección de radiología de urgencias, me pareció interesante averiguar la necesidad de un estudio de urgencia en los primeros episodios psicóticos de los pacientes, sobre todo porque afectan tanto a la población adulta como a los niños y establecer si es preferible la RM o la TC.

Resumen:

Introducción

En ocasiones, ni en la psicosis ni en los trastornos del comportamiento se encuentra patología orgánica, por lo que el diagnóstico puede ser un verdadero reto. Es considerado un tema delicado por los médicos, pacientes y sus familias, particularmente en individuos con verdadera psicosis que requieren diagnóstico temprano por el alto riesgo de suicidio.

Esto nos lleva al rol de nuestra especialidad, donde el papel de la imagen en el primer episodio de psicosis o de anormalidad conductual es polémico, sobre todo en la población pediátrica ya que hay poca evidencia para apoyar una asociación entre los hallazgos radiológicos y las alteraciones del comportamiento.

En los adultos es común el uso de pruebas de imagen para descartar causa orgánica subyacente, ya que hay entidades como la esclerosis múltiple, la encefalitis o los tumores cerebrales que pueden ser responsables de episodios psicóticos y pueden ser detectados mediante RM. Además, algunos tumores pueden producir síntomas concretos secundarios al efecto de masa que ocasionan sobre las redes neuronales, como por ejemplo los tumores hipotalámicos y los trastornos de la conducta alimentaria, pero rara vez lo vemos en la práctica clínica.

En la literatura se han realizado estudios a pequeña escala como la valoración de la imagen entre hermanos, teniendo uno de ellos patología psiquiátrica. Algunos estudios han evidenciado pérdida sutil de la integridad de la sustancia blanca, volumen cerebral disminuido o ventriculomegalia; pero otros estudios no muestran diferencias en la imagen, indicando que se debía tratar de un hallazgo incidental.

Otros estudios, concluyeron que en el primer episodio psicótico y en ausencia de signos adicionales como focalidad neurológica o infección del sistema nervioso central o antecedente de traumatismo no se debe realizar TC de urgencia.

Actualmente, en Reino Unido, la recomendación es la realización de prueba de imagen solo en los casos complejos que incluyan focalidad neurológica, disautonomía o alteración del nivel de conciencia.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con un primer episodio de psicosis o de alteración del comportamiento sin otros signos neurológicos a los que se les realizó una única prueba de imagen (TC o RM) en un hospital pediátrico terciario. Las alucinaciones auditivas fueron incluidas en los pacientes sin otros síntomas neurológicos.

Todos los pacientes con RM tenían al menos una secuencia axial potenciada en T2 en máquinas de 1,5 a 3 T. Las TC fueron realizadas con cortes de 1,2 mm de grosor y la fosa posterior de 0,625 mm. Todos los estudios pediátricos fueron controlados durante su realización para valorar la administración de contraste. En el caso de las TC no se administró contraste yodado. Las pruebas de imagen fueron evaluadas por neurorradiólogos pediátricos.

Resultados

Entre los años 2017 y 2020 a 34 pacientes se les realizó RM y a 6 TC. El 53% eran hombres y 47% mujeres. La edad oscilaba entre 3 y 17 años, con una edad media de 12 años. En el caso de las RM: a todos se les realizó una secuencia sagital potenciada en T1 y axial T2 con reconstrucciones multiplanares. A 25 se les realizó una secuencia FLAIR T2 y a 1 paciente se le administró gadolinio endovenoso. 24 pacientes tuvieron secuencia de difusión y a 3 se les completó el estudio con una secuencia de susceptibilidad magnética. A 8 pacientes se les administró anestesia durante la adquisición de las imágenes.

4 pacientes (3 en la RM y 1 en la TC) tuvieron hallazgos incidentales, no relacionados con la psicosis, o variantes de la normalidad. No se detectó patología orgánica subyacente en ningún paciente.

Discusión

La realización de pruebas de imagen para la evaluación de los pacientes con primer episodio de psicosis o de alteración del comportamiento, en la población adulta, se recomienda en varios países; sin embargo, se ha demostrado que entre estos países la incidencia de estos episodios varía tanto por factores genéticos como ambientales (los cuales están influidos por valores sociales y culturales).

La mayor preocupación en estos primeros episodios es la existencia de patología tumoral subyacente. Hay campañas como la de HeadSmart que existen para proporcionar al paciente y al profesional orientación, reconociendo que los cambios en el comportamiento del niño pueden ocurrir como parte del desarrollo normal y proporcionan claridad sobre síntomas que podrían ser causados por una neoplasia subyacente.

Al considerar la utilización de pruebas de imagen, no existe un consenso sobre el uso rutinario de la TC o de la RM en estos casos e incluso, entre países hay preferencias entre una técnica y otra.

Si estuviera indicada la realización del estudio radiológico hay varios factores que hay que tener en cuenta para decidir qué técnica es mejor. En primer lugar, hay un mayor costo al realizar una RM en comparación con la tomografía computarizada, y en segundo lugar, dependiendo de la región y el tamaño del centro, puede haber limitaciones en la disponibilidad de las máquinas de RM.

Otro factor por considerar es que los niños pueden tener dificultades para permanecer quietos, por lo que la TC, que puede obtener imágenes en cuestión de segundos, cobra ventaja.

No obstante, al considerar la TC, el impacto potencial de los efectos estocásticos de la radiación en la salud de los pacientes pediátricos hace que la RM sea la prueba de imagen de elección en el ámbito de la investigación.

Una limitación del estudio fue su carácter retrospectivo y, en muchas ocasiones, no se obtuvo un diagnóstico definitivo.

Aunque otros estudios previos en pacientes jóvenes han documentado una asociación entre la presencia de hallazgos en la imagen y estas condiciones, este estudio muestra la cohorte más grande de pacientes pediátricos recogida en la literatura usando TC o RM.

Este estudio destacó que no hay patología orgánica en la TC o RM que justifique la condición psiquiátrica, lo que entra en consonancia con estudios previos de población adulta que concluyen que la probabilidad de encontrar un proceso orgánico subyacente que afecte significativamente al manejo del paciente es baja, particularmente cuando no hay signos o síntomas neurológicos asociados.

En conclusión, este estudio ha demostrado que la RM o TC de rutina es poco probable que revele una enfermedad que implique un cambio significativo en el manejo. Por tanto, la realización de una prueba de imagen neurológica de rutina en el primer episodio psiquiátrico / anomalía del comportamiento no es requerida. Y, si se tuviera que realizar un estudio, no hay diferencias significativas entre la realización de una TC o una RM, aunque en la población pediátrica puede ser preferible utilizar la RM para evitar dosis de radiación.

Así pues, no es de extrañar que estas condiciones psiquiátricas se deban a trastornos fisiológicos o bioquímicos cerebrales que no se pueden detectar con imágenes estructurales. Es posible que estudios fisiológicos de imagen como la perfusión cerebral o la medicina nuclear puedan proporcionar más conocimientos en el futuro como la localización anatómica de la actividad cerebral patológica.

     Valoración personal:

El punto fuerte del artículo es que es el estudio con mayor número de pacientes en este ámbito, aunque en mi opinión, siguen siendo insuficientes. Sin embargo, nos obliga a valorar si de verdad la prueba de imagen estaría indicada en un primer momento, concluyendo que se debe realizar una buena exploración clínica para saber si presenta focalidad neurológica u otros síntomas acompañantes que hagan indispensable el descarte de patología orgánica.

Otro punto positivo es la sencillez con la que está redactado, siendo fácil de leer y de comprender el tipo de estudio realizado.

María Cristina Iniesta González

Hospital Universitario de la Princesa (Madrid), R4

ciniestagonzalez@gmail.com

@CriisIniesta

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Publicado en Clinical Radiology

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