Acuerdo interobservador en el uso del Sistema de Informes y datos para fibrosis pulmonar intersticial (ILF-RADS) en TC de alta resolución

Artículo original: Alnaghy E, Razek AA, Abdelhalim E. Interobserver agreement of interstitial lung fibrosis Reporting and Data System (ILF-RADS) at high-resolution CT. Emerg Radiol.  10.1007/s10140-021-01993-4

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-021-01993-4

Sociedad: Journal of American Society of Emergency Radiology (ASER).

Palabras clave: ground-glass appearance, high-resolution computed tomography, interstitial lung fibrosis, usual interstitial pneumonia.

Abreviaturas: Interstitial Lung Fibrosis-Reporting and Data Systems (ILF-RADS), Fibrosis Pulmonar Intersticial (FPI), Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID), Neumonía intersticial usual (NIU), Tomografía Computarizada de alta resolución (TCAR), Neumonía Intersticial No Específica (NINE).

Línea editorial del número: Emergency Radiology es la revista de la Sociedad Estadounidense de Radiología de Emergencias (ASER) publicada de forma bimestral. El número de diciembre recoge 20 artículos y un gran porcentaje de ellos están relacionados aún con la pandemia de COVID-19. Me han parecido muy interesantes dos de ellos sobre RM urgente abdominopélvica.  En cuanto a revisiones pictóricas llama la atención que existan dos dedicadas a la sinusitis fúngica invasiva aguda rino-órbito cerebral.  Por último en el campo de la imagen cardiaca se publica un artículo muy completo acerca de lo que el radiólogo necesita saber respecto al CAD-RADS.

Motivos para la selección: El uso de RADS se encuentra a día de hoy muy extendido en el caso de la mama y radiología abdominal (hígado, próstata e incluso ovario), sin embargo no es tan habitual su empleo en radiología torácica. Radiólogos expertos en imagen cardiaca emplean CAD-RADS para la valoración de enfermedad coronaria, pero son muchos los radiólogos que desconocen aún la  existencia de un RADS para FPI y en cambio constituye una herramienta muy interesante ya que, extendida a la práctica clínica habitual, permite a los radiólogos expertos y no expertos clasificar de una manera sencilla los hallazgos pulmonares, proporcionando una mejor orientación del paciente con EPID  y de aquellos pacientes que potencialmente podrían beneficiarse de fármacos antifibróticos. El hecho de que este trabajo analice el acuerdo interobservador derivado de la aplicación de ILF-RADS puede impulsar a su aplicación en la práctica clínica habitual.

Resumen:

La plantilla de informe ILF-RADS constituye una propuesta para el sistema de notificación de las EPID basada la clasificación actualizada de la neumopatía intersticial idiopática que ayuda a los radiólogos a identificar los hallazgos positivos y negativos para EPID clasificándolos en 5 categorías.

La FPI es la forma más común de enfermedad pulmonar intersticial, que se define como una neumonía intersticial fibrosante crónica progresiva de causa desconocida, con un patrón de NIU. Su diagnóstico requiere una combinación de antecedentes médicos y pruebas de laboratorio con el objetivo de descartar enfermedad autoinmune y poner de manifiesto un patrón restrictivo con disminución del volumen pulmonar y de la capacidad de difusión. Para los pacientes con datos clínicos típicos y características de TCAR típicas de NIU, el diagnóstico de FPI puede confirmarse sin necesidad de biopsia.

Los patrones patológicos en TCAR se clasifican como NIU, probable NIU, indeterminado para NIU o sugerentes de un diagnóstico alternativo. El objetivo principal de la TCAR de tórax en este tipo de paciente es diferenciar entre el diagnóstico de NIU y no NIU, ya que tienen un pronóstico y tratamiento diferentes. 

Fue llevado a cabo un análisis retrospectivo en pacientes con sospecha clínica de enfermedad pulmonar difusa que habían sido sometidos a TCAR de tórax.

Población de estudio

El estudio incluyó a 65 pacientes (36 hombres y 29 mujeres) con edades entre los 33 y 82 años. Se presentaron con disnea (n=41), tos (n=23) y hemoptisis (n=28). 

Técnica de TCAR

Se empleó una TC de 128 cortes realizando el estudio a baja dosis (80 mAs) con adquisición durante la inspiración completa y cortes de 2 mm con reconstrucciones multiplanares. 

En los casos seleccionados se completó el estudio en espiración, decúbito prono y tras administración de contraste ante la sospecha de atrapamiento aéreo, densidades  subpleurales dudosas y posibles lesiones tumorales respectivamente

Análisis de la imagen

Fue llevado a cabo por 2 radiólogos expertos en tórax cegados para los datos clínicos y de laboratorio y emplearon los criterios de ILF-RADS para hallazgos pulmonares y extrapulmonares:

  • Hallazgos pulmonares
    • Clasificados como presentes o ausentes, incluyeron: volumen pulmonar (normal, hipoinsuflado, hiperinsuflado), reticulaciones, bronquiectasias por tracción, panal de abejas, nódulos, quistes, vidrio deslustrado, consolidación, atenuación en mosaico y enfisema. 
    • Para los hallazgos pulmonares presentes se analizó su distribución axial (central, periférica y difusa) y zonal (superior, media e inferior). 
    • Se evaluaron las complicaciones en forma de: infección aguda, exacerbación aguda y malignidad.
  • Hallazgos extrapulmonares:
    • En mediastino incluyeron: ganglios linfáticos (con/sin calcificación), dilatación de la arteria pulmonar (hipertensión), cardiomegalia y derrame pericárdico.
    • Las lesiones pleurales incluyeron: derrame, engrosamiento, neumotórax y placas pleurales calcificadas.
    • En vía aérea: Calcificaciones de tráquea y bronquios principales…
    • Órganos abdominales: presencia de hepatomegalia, cirrosis hepática, esplenomegalia y cálculos renales…
    • Hallazgos en tejidos blandos y óseos: enfisema subcutáneo, metástasis óseas…

Ambos radiólogos revisaron de forma independiente las imágenes de TCAR y clasificaron las observaciones de acuerdo los criterios de ILF-RADS mostrados en la siguiente tabla:

CategoríaRecomendaciones
ILF-RADS 0Evaluación radiológica nula o incompleta
ILF-RADS 1 (NIU típico)Predominio basal y subpleuralReticulaciones y panalizaciónBronquiectasias de tracción periféricas Ausentes rasgos atípicosVidrio esmerilado suave (no rasgo dominante)
ILF-RADS 2 (probable NIU)Predominio basal y subpleuralReticulaciones con ausencia de panalizaciónBronquiectasias de tracciónperiférica Ausentes rasgos atípicosVidrio esmerilado suave (no rasgo dominante)
ILF-RADS 3 (indeterminado para NIU)Ausencia de predominio basal o subpleural claro Distribución en parches de la fibrosisReticulaciones leves con ausencia de panalización de abejas Sin bronquiectasias por tracciónLas características y / o distribución no sugieren una causa específica
ILF-RADS 4 (inconsistente para NIU, sugiere un diagnóstico alternativo)Hallazgos de predominio en campos pulmonares superiores y mediosRasgos atípicos: quistes, marcada atenuación de mosaico, nódulos centrolobulillares o consolidaciónAmplio vidrio esmerilado 

Análisis estadístico

Se utilizó el programa SPSS y el valor de kappa (k) ponderada que incluye el IC al 95%, interpretando dichos valores de k entre 0,61 y 0,80 como buenos (moderados) y k entre 0,81 y 1,00 como excelentes. Un valor de p < 0,05 indicó una diferencia estadísticamente significativa. 

Resultados

El estudio había incluido a 65 pacientes entre los 33 y 82 años que mostraban clínica de disnea, tos y hemoptisis. 

  • En 15 pacientes se estableció el diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo (tipo esclerosis sistémica o artritis reumatoide)
  • 14 pacientes fueron sometidos a biopsia pulmonar que reveló NINE (4 casos), neumonitis por hipersensibilidad (4 casos) y FPI en 6 casos a pesar de que en 3 de ellos los criterios radiológicos sugerían otro diagnóstico. 
  • En el resto (51 casos) se había establecido un diagnóstico seguro sin biopsia pulmonar.

Los diagnósticos radiológicos más prevalentes fueron NINE, FPI y neumonitis por hipersensibilidad. El resto (menos de un 15%) incluían sarcoidosis, neumonía organizada, granulomatosis de Wegener y linfangitis carcinomatosa.

Respecto a la concordancia entre observadores:

  • En el caso de hallazgos pulmonares: hubo una excelente concordancia para el volumen pulmonar, bronquiectasias por tracción, nódulos y quistes pulmonares, consolidación, enfisema y presencia de complicaciones. El acuerdo fue moderado para reticulaciones, panal, vidrio deslustrado, atenuación en mosaico, distribución axial y zonal.
  • Hallazgos extrapulmonares la concordancia entre los observadores fue excelente, excepto en tráquea y bronquios principales donde fue moderada.

El acuerdo general entre ambos radiólogos a la hora de clasificar de acuerdo a las categorías de ILF-RADS fue excelente (95,4%). Las mayores discrepancias se encontraron a la hora de clasificar al paciente en ILF-RADS 2 (probable NIU)

Discusión

El estudio muestra mayor concordancia entre observadores en la identificación de bronquiectasias por tracción (excelente) que en la identificación de panalización (moderada). El patrón en panal se describe como espacios aéreos quísticos agrupados en una ubicación subpleural con paredes bien definidas que van de 3 mm a 2,5 cm y es el hallazgo clave en TC para el diagnóstico de patrón NIU. Sin embargo, su identificación puede suponer un desafío. Una forma de disminuir la variación interobservador es el cumplimiento de la terminología descriptiva estándar.

La concordancia interobservador fue también mayor en la identificación de nódulos, quistes, consolidación y enfisema (k > 0,81) que al informar acerca de la existencia de reticulación, vidrio deslustrado y atenuación del mosaico (k entre 0,61-0,80)

La concordancia a la hora de informar los hallazgos extrapulmonares fue excelente, exceptuando únicamente tráquea y bronquios pulmonares. Estudios previos resaltan el impacto de estos hallazgos en el manejo y pronóstico del paciente.

Valoración personal:

El empleo del sistema RADS incluye beneficios ya conocidos y demostrados en la literatura para el diagnóstico y manejo del paciente, además desde mi punto de vista puede servir de guía a la hora de valorar los hallazgos más importantes en pacientes específicos y para la interpretación de los mismo por parte de radiólogos no expertos. De esta reflexión parte mi elección del artículo dedicado a ILF-RADS, un sistema aún hoy no muy conocido.

Respecto a los beneficios de la implantación de ILF-RADS en la práctica, basándome en los resultados del estudio llevado a cabo por los autores, su implantación podría estar justificada al haber demostrado que se trata de una excelente herramienta para diferenciar pacientes con patrón NIU o distinto de NIU que es realmente el objetivo principal de la TCAR en estos casos  ya que tienen un pronóstico y tratamiento diferentes.

No obstante, conviene ser prudentes a la hora de extrapolar estos resultados a la práctica clínica habitual ya que el estudio tiene una serie de limitaciones como la escasa muestra de pacientes analizados (n=65) y a que el análisis de los hallazgos es llevado a cabo por radiólogos expertos en tórax con numerosos años de experiencia. 

Por otro lado, veo importante resaltar la necesidad de realizar una adecuada técnica de TC de tórax (cortes < 1,5 mm, apneas en inspiración completa…) para poder realizar la valoración de los hallazgos en posibles paciente de EPID, ya que en ocasiones se trata de hallazgos sutiles. Este hecho puede limitar el empleo de ILF-RADS en pacientes valorados en la urgencia. 

Beatriz Moraleda Cabrera

Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

beatrizmoraledacabrera@gmail.com

@CabreraMoraleda

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Publicado en Emeergency Radiology

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