Hallazgos radiológicos de la mucormicosis craneofacial asociada a COVID-19: revisión del “hongo negro”

Artículo original: Shangivi D, H Kale. Imaging of COVID-19-associated craniofacial mucormycosis: a black and white review of the “black fungus”.  Clinical Radiology. 2021;76(8):812-9.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2021.07.004

Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).

Palabras clave: mucormycosis, COVID-19, RM.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), SARS-CoV-2 (Coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo severo), COVID-19 (enfermedad por SARS-CoV-2).

Línea editorial del número: Clinical Radiology publica, en este mes de noviembre, un nuevo número con un total de 17 artículos. Predominan en este número aquellos relacionados con la sección de imagen cardiovascular. En este número, destaco un artículo original en el que se hace una reflexión sobre si la formación en radiología en los diferentes hospitales del Reino Unido debería hacerse de manera online mientras dure la epidemia de COVID-19. Por otro lado, este mes hay algunos artículos que correlacionan patologías con la COVID-19, lo que viene siendo la tónica general de las revistas científicas dada la situación epidemiológica actual.

Motivo para la selección: La mucormicosis craneofacial es una patología poco frecuente dentro del ámbito de las infecciones de cabeza y cuello. Es por ello que suele suponer un diagnóstico arduo de realizar en todo aquel radiólogo que no se dedique en profundidad al área de la neurorradiología. Por estos motivos he decidido revisar este artículo, más que por el interés de la patología en pacientes de COVID-19 (que en el fondo es similar a los pacientes no afectos por esta infección), por intentar vislumbrar las características en imagen de la afectación secundaria a mucor.

Resumen:

La mucormicosis rinocerebral es una infección fúngica típica de pacientes inmunodeprimidos, diabéticos, trasplantados y con patología hematológica. Supone una patología potencialmente mortal, con alta morbimortalidad por la propia fisiopatología del hongo como por la, por lo general, mala situación basal de los afectados.

Durante la pandemia debida a la infección por SARS-CoV-2 los corticoides han supuesto un arsenal terapéutico útil en el tratamiento de la infección y la neumonía por este patógeno. Su uso extendido ha hecho que en estos grupos poblacionales se produzca un aumento de las infecciones oportunistas por la inmunosupresión secundaria que propician, entre ellas las mucormicosis.

Clínicamente esta entidad cursa con disestesias faciales, hinchazón, enrojecimiento, secreciones nasales de aspecto negruzco o dolor facial en su etapa precoz. La extensión dentaria puede producir dolor mandibular o pérdida de piezas dentarias. La diseminación cerebral da lugar a visión borrosa, proptosis, ptosis, oftalmoparesia o accidentes cerebrovasculares.

El papel de las pruebas de imagen es fundamental, tanto para realizar un diagnóstico precoz como para valorar la extensión, la planificación quirúrgica y las posibles complicaciones a largo plazo. Este hongo produce invasión vascular, con su consiguiente vasculitis necrotizante y posterior destrucción tisular, hecho que va a explicar la expresión en las pruebas de imagen. Respecto a los hallazgos radiológicos sugerentes de mucormicosis rinocerebral encontramos las siguientes:

  • Signo del “cornete negro”: debido a la ausencia de captación de contraste por parte de la mucosa por oclusión de los capilares. La localización más frecuente es el cornete medio. A pesar de ser el signo más clásico descrito en los casos de mucormicosis, hay que tener en cuenta que hasta un 30% de pacientes no lo presentan, y que hay algunos “pitfalls” que pueden simularlo, como es el caso de los artefactos de susceptibilidad por la interfaz aire-mucosa o los implantes metálicos.
  • En las secuencias de RM sin contraste los hongos se comportan de manera característica, con hipointensidad de señal en secuencias T2 (debido probablemente al depósito de hierro y magnesio). En caso de invasión profunda aparecerá afectación de partes blandas, con restricción en difusión.
  • La ausencia de niveles de líquido-aire en los senos afectados es otro hallazgo sugerente de infección fúngica.
  • La afectación de la grasa periantral anterior y posterior supone un dato precoz de invasión extrasinusal.
  • El empleo de contraste en RM es útil para encontrar focos de afectación a distancia de mucormicosis, entre los que destaca la afectación del tejido perineural a través del nervio trigémino, el facial o la fosa pterigopalatina. La avidez por los tejidos neurales por parte del hongo explica el por qué existen casos en los que el hueso permanece intacto mientras que hay afectación de otras estructuras locales.
  • La invasión intraorbitaria suele ocurrir a través de los senos frontales y etmoidales o mediante el conducto nasolacrimal, y suele producir engrosamiento no captante de la musculatura extraocular y de la grasa preseptal y el realce del nervio óptico.
  • La osteomielitis de la base del cráneo en la mucormicosis suele producir un infarto y necrosis de los tejidos blandos, dando lugar a ausencia de realce tras administrar contraste endovenoso y a marcadas hipointensidades T2 en el tejido. La afectación no suele producir abscesos, al contrario de lo que sucede en las infecciones bacterianas.
  • La presencia de vasculitis de gran vaso es característica de las mucormicosis, principalmente de la arteria carótida interna, que puede llegar a ocluirse completamente. Los cambios inflamatorios se traducen en engrosamiento mural del vaso y trabeculación de la grasa perivascular.

Valoración personal: 

Bajo mi punto de vista este estudio supone una buena aproximación teórica al diagnóstico de la mucormicosis rinocerebral. A pesar de que el artículo se centra en pacientes infectados por SARS-CoV-2 los hallazgos son extrapolables a otros pacientes.

El artículo se vale de numerosos ejemplos gráficos,  lo que lo dota de una mayor facilidad de lectura y de aprendizaje, con un aspecto mucho más visual.

Como puntos negativos del estudio destacaría el propio diseño del mismo, en el cual se intenta buscar espectros exclusivos de la mucormicosis en la COVID-19, siendo los hallazgos totalmente superponibles a los de los pacientes no infectados por SARS-CoV 2..

A pesar de estas limitaciones, de manera global éste me parece un estudio bastante completo y competente a la hora de dar respuesta a los problemas que se plantea.

Firma:

José María Lara Torres

Hospital Universitario de Getafe, R3

josemarialaratorres@gmail.com

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Publicado en Clinical Radiology

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