De la cabeza a los pies: granulomatosis con poliangeítis

Artículo original: Guzman-Soto MI, Kimura Y, Romero-Sanchez G, et al. From Head to Toe: Granulomatosis with Polyangiitis. Radiographics. 2021; 41(7):1973-1991.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2021210132

Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA).

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: Granulomatosis con Poliangeítis (GPA), Anticuerpo Anticitoplasma de Neutrófilos (ANCA), Sistema Nervioso Central (SNC), Hematoxilina-Eosina (H-E), Velocidad de Sedimentación Globular (VSG), Proteína C Reactiva (PCR).

Línea editorial del número: Radiographics es la revista educacional por excelencia de la Radiological Society of North America (RSNA). Como es habitual en esta revista bimestral, encontramos fundamentalmente artículos de revisión organizados por órganos y sistemas. En el último número de noviembre y diciembre de 2021, en el apartado de imagen cardíaca destaca un artículo la disección coronaria espontánea, mientras que en la parte de radiología torácica encontramos una revisión sobre qué debe conocer el radiólogo de las técnicas neumológicas intervencionistas. Se publican otros dos artículos interesantes que aportan material complementario en forma de podcast, como son un artículo sobre la correlación radio-patológica de los tumores pituitarios y  otro sobre las manifestaciones torácicas en PET-TC de los efectos adversos de los tratamientos oncológicos. En la parte de radiología multisistémica se publican tres revisiones: una sobre la esclerosis tuberosa, otra del melanoma mucoso y una sobre la granulomatosis con poliangeítis; esta última es gratuita y se revisará a continuación.

Motivos para la selección: La granulomatosis con poliangeítis es una enfermedad multisistémica que afecta a los vasos de pequeño calibre y puede afectar prácticamente a cualquier órgano. Las manifestaciones de esta enfermedad son muy heterogéneas y variables, lo que supone un reto diagnóstico basado en la combinación de la clínica, hallazgos de imagen, pruebas de laboratorio y resultados anatomopatológicos. El radiólogo juega un papel clave en la evaluación por imagen, tanto en el diagnóstico inicial, siendo en algunos casos el primero que incluye la GPA en el diagnóstico diferencial, como en el seguimiento y la determinación de actividad, que en última instancia condiciona la decisión terapéutica.

Resumen:

La granulomatosis con poliangeítis (GPA), conocida antiguamente como enfermedad de Wegener, es una vasculitis asociada a los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA). Es una enfermedad multisistémica que afecta de forma característica a los vasos de pequeño calibre. Es poco frecuente, no existen diferencias entre sexos y la edad de presentación es entre la quinta y la sexta décadas de la vida.

La fisiopatología de la enfermedad es desconocida, se cree que ciertos mecanismos desencadenantes (infecciosos (S. aureus), ambientales, químicos, tóxicos y/o metabólicos)) en individuos genéticamente predispuestos pueden desencadenar fenómenos autoinmunes que dañan las células endoteliales. Los ANCA contra la proteinasa 3 están presentes en el 70% de casos, mientras que los ANCA contra la mieloperoxidasa hasta en un 30%. Estos anticuerpos están involucrados en la activación de neutrófilos que dañan las paredes de los vasos.

Prácticamente cualquier órgano puede ser afectado por la GPA. Los síntomas pueden ser inespecíficos (fiebre, pérdida de peso, malestar general, artralgias, mialgias) y las manifestaciones muy heterogéneas, clasificándose en granulomatosas (enfermedad del oído, nariz y garganta masas o nódulos pulmonares, tumores orbitarios, meningitis), o bien manifestaciones vasculíticas (glomerulonefritis, hemorragia alveolar, mononeuritis múltiple, escleritis). Las primeras tienen mayor riesgo de recaída, mientras que las segundas se asocian con un aumento de la mortalidad.

El diagnóstico se basa en la combinación de los hallazgos clínicos, afectación característica en pruebas de imagen, marcadores de inflamación en pruebas de laboratorio (VSG, PCR, hemograma, parámetros renales y urinarios), marcadores serológicos (ANCA) y resultados anatomopatológicos si la biopsia es factible.

La radiología juega un papel clave en el diagnóstico inicial de la GPA, diferenciándola de otras enfermedades simuladoras, y también en el seguimiento, sugiriendo la actividad de la enfermedad en que está basada la decisión terapéutica.

A continuación, se resumen las principales manifestaciones clínicas, histopatológicas y de imagen de la GPA:

Cabeza y cuello. Hasta en el 90% de pacientes con GPA hay afectación de cabeza y cuello, siendo la mayoría sintomáticas. La nariz, los ojos, los oídos y la boca son las partes más frecuentemente afectadas. La neuropatía periférica y las masas orbitarias granulomatosas son las manifestaciones neurológicas más frecuentes, la afectación del SNC es rara.

–         Meninges. La paquimeningitis en forma de engrosamiento difuso o focal de la duramadre es una manifestación rara, encontrada en un 1% de casos.  Se considera una manifestación granulomatosa. La forma más frecuente es la paquimeningitis hipertrófica crónica y clínicamente se manifiesta como una cefalea crónica intensa refractaria a analgesia común que responde a corticosteroides. Se han descrito dos patrones de distribución según si la afectación meníngea se relaciona o no con la enfermedad sinusal u orbitaria. La técnica de imagen de elección es la RM con contraste, donde se observa un engrosamiento difuso o focal de la duramadre con áreas que captan contraste de forma variable: nodular o lineal, periférica, uniforme, simétrica o asimétrica. El signo de la «Torre Eiffel de noche” consiste en el engrosamiento de la duramadre en la hoz interhemisférica posterior y en el tentorio debido a la fibrosis y se observa en secuencias T1 con contraste como una hipointensidad con un realce periférico que indican áreas de enfermedad activa. El estudio del LCR puede ser útil para descartar una causa infecciosa y la biopsia meníngea debe reservarse para casos donde se sospeche meningitis neoplásica o mala respuesta al tratamiento.

–         Parénquima cerebral. La principal manifestación cerebral de la GPA es la vasculitis cerebral de pequeño vaso. Aproximadamente se presenta en un 4% de pacientes y se asocia con hemorragias intracraneales y eventos isquémicos. Estos últimos pueden ser causados por la oclusión arterial secundaria a una masa granulomatosa que se extienda desde los senos paranasales. Las lesiones granulomatosas remotas en el parénquima cerebral son muy raras. El diagnóstico de una vasculitis del SNC es todo un reto, sobre todo para distinguirla de la enfermedad aterosclerótica de pequeño. vaso. En RM se manifiesta como múltiples lesiones parcheadas hiperintensas en T2 con la distribución vascular típica (periventricular, subcortical, en ganglios basales y en tronco del encéfalo). En las secuencias de difusión pueden verse áreas de infarto y en secuencias tras la administración de contraste pueden verse áreas de realce irregular. La angiografía cerebral suele ser negativa puesto que no tiene la suficiente resolución como para detectar los pequeños vasos (30-300 micras).

–         Hipófisis. La afectación hipofisaria ocurre en <1% de casos y es más frecuente en pacientes jóvenes y mujeres. Cuando hay afectación hipofisaria, normalmente están afectados otros órganos, porque suele afectarse durante el curso de la enfermedad y no al principio. La afectación puede ser o bien por granulomas aislados en tallo o en hipófisis o bien por la extensión directa desde senos paranasales o órbitas. Por lo tanto, se considera una manifestación granulomatosa más que vasculítica. Puede producir una diabetes insípida, hipogonadismo secundario o panhipopituitarismo, además de síntomas compresivos. En imagen de RM se observa una hipófisis aumentada de tamaño con un realce variable, cambios quísticos y engrosamiento infundibular. Es característica en pacientes con diabetes insípida la pérdida de la hiperintensidad de señal en la neurohipófisis por la disminución de la vasopresina.

–         Nervios craneales. Las neuropatías craneales son poco frecuentes y con mayor frecuencia se producen secundarias a la infiltración por granulomas de senos paranasales. Los nervios más afectados son los nervios ópticos y olfatorios, mientras que el resto se verá afectado en algún punto de su ruta extracraneal. Hasta en un 50% de pacientes con paquimeningitis hay afectación de nervios extracraneales. La afectación del nervio óptico puede ser por vasculitis por una inflamación directa de la vaina neural o bien por una compresión aguda por una masa granulomatosa orbitaria. La RM manifiesta cambios inflamatorios con engrosamiento y realce de nervios craneales adyacentes.

–         Hueso temporal. La afectación otológica puede llegar hasta en un 60% en pacientes con GPA y casi siempre es secundaria a la afectación nasal. El oído medio es el más afectado en los casos de GPA y la manifestación más frecuente es la otitis media serosa unilateral o bilateral por la obstrucción de la trompa de Eustaquio, que hasta en un 10% de casos puede complicarse con afectación del nervio facial o con mastoiditis. De forma gradual o fluctuante, puede producirse una pérdida de audición tanto de transmisión como neurosensorial; la primera suele ser por un engrosamiento y cicatrización de la membrana timpánica y adherencias en el oído, mientras que la segunda es por la afectación vasculítica del riego sanguíneo coclear o al depósito de complejos inmunes dentro de la cóclea. Los hallazgos de imagen consisten en la ocupación de celdillas aéreas de oído medio y mastoideas con engrosamiento de tabiques óseos y erosiones. La RM mostrará realce de los nervios craneales adyacentes, con mayor frecuencia el segmento timpánico y mastoideo del VII par craneal.

–         Órbitas y ojos. Casi la mitad de los pacientes tendrá afectación orbitaria durante el curso de la enfermedad. La afectación ocular es de tipo granulomatosa con la formación de masas orbitarias, de predominio extraconal o transespacial y, a menudo, suelen coexistir con enfermedad sinusal y/o destrucción ósea. Estas masas se muestran como lesiones hipointensas en imágenes potenciadas en T1 y T2, con captación de contraste durante la fase aguda de la inflamación; además, se observan cambios fibróticos en la cavidad orbitaria con retracción del globo, agrandamiento de glándulas y músculos extraocular. El crecimiento del tejido inflamatorio termina produciendo un pseudotumor inflamatorio que acaba con una proptosis ocular. Otras manifestaciones oculares son la epiescleritis, la uveítis, úlceras corneales, queratitis, granulomas coroideos o isquemia retiniana. También puede producir perineuritis óptica, que es más frecuente que la neuritis óptica.

Vías aérea altas y bajas

–         Nariz y senos paranasales. Son las localizaciones más frecuentemente afectadas por la GPA en la cabeza y el cuello con prevalencias de hasta el 80%. La afectación nasal se manifiesta como una sinusitis con costras nasales y afectación inflamatoria de la mucosa, con la típica nariz en silla de montar secundaria a la destrucción y deformidad del tabique nasal. En la mitad de los casos terminan con una sinusitis crónica. En las primeras etapas de la GPA no es posible diferenciar entre inflamación de la mucosa y tejido granulomatoso mediante RM, sin embargo, tardíamente los granulomas se ven como lesiones de señal baja. La TC puede ser útil en casos de destrucción ósea y extensión intracraneal de lesiones nasales. La afectación nasosinusal por imagen se manifiesta como cambios óseos destructivos, engrosamiento mucoso nodular (sobre todo en senos maxilares) y la ocupación de senos paranasales.

–         Laringe y árbol traqueobronquial. La afectación de vías respiratorias ocurre en un 15-50% de pacientes, generalmente en pacientes jóvenes y junto con otras manifestaciones de la enfermedad (supraglótica y pulmonar). La afectación laríngea suele ser una manifestación tardía en forma de estenosis subglótica circunferencial con engrosamiento de la pared liso o nodular, generalmente sin afectación traqueal ni de cuerdas vocales. La afectación traqueobronquial es, junto a los nódulos pulmonares, uno de los principales hallazgos de la GPA en TC: segmentos focales o multifocales de estenosis, masas de partes blandas en cartílago cricoides y calcificaciones y engrosamientos de anillos traqueales. En la vía aérea distal pueden observarse engrosamiento peribronquial segmentario y con menor frecuencia bronquiectasias. La RM es una buena técnica para evaluar a pacientes con GPA y compromiso subglótico, sobre todo para evaluar actividad inflamatoria. Las imágenes de RM potenciadas en T1 muestran un un engrosamiento y estrechamiento del área subglótica, mientras que si hay edema las secuencias STIR muestran una hiperintensidad de señal que es muy sugestiva de actividad.

–         Pulmones. La afectación pulmonar ocurre en hasta un 90% de pacientes con GPA durante el curso de la enfermedad y varía desde nódulos pulmonares granulomatosas cavitados o no, hasta infiltrados pulmonares, bandas pleuroparenquimatosas o hemorragia alveolar. La TC es la mejor prueba para evaluar la afectación pulmonar de los pacientes con GPA. Los nódulos pulmonares suelen ser múltiples, bilaterales, aleatorios y <1 cm; si son mayores es probable que caviten con paredes que pueden ser desde lisas a nodulares. Estos nódulos pueden asociar un halo en vidrio deslustrado (halo invertido) rodeando el nódulo o la cavidad que significan en áreas de hemorragia. Otro signo típico es el signo del vaso nutricio, que sugiere una distribución angiocéntrica del nódulo.

Cardiovascular y Aorta. La afectación cardíaca ocurre en un 6-30% de casos y la manifestación es variable: pericarditis, derrame pericárdico, miocarditis focal, endocarditis no infecciosa, miocardiopatía, vasculitis coronaria (pudiendo causar isquemia miocárdica), granulomas en válvulas o infiltración granulomatosa e insuficiencia cardíaca. Los casos publicados de GPA con afectación de gran vaso incluyen la aortitis complicada con formación de un aneurisma y una disección de la pared. El principal hallazgo de imagen es el engrosamiento de la pared aórtica.

Mama. La afectación mamaria es rara y ocurre generalmente en mujeres en el contexto de una enfermedad sistémica. Se manifiesta como una masa mamaria unilateral o bilateral dolorosa o indolora, inflamación o ulceraciones de la piel. Mamográficamente se observa un engrosamiento cutáneo o trabecular y debe hacerse una biopsia para descartar cáncer de mama y otras formas de mastitis autoinmune.

Abdomen. La afectación gastrointestinal también es infrecuente, siendo el órgano más afectado el intestino delgado. Pueden producirse úlceras que simulan una enfermedad inflamatoria intestinal, así como microaneurismas en arterias pequeñas y medianas de vasos mesentéricos, hepáticos y esplénicos. Los hallazgos de TC incluyen la dilatación intestinal, engrosamiento focal o difuso de la pared intestinal, realce anormal de la pared, vasos mesentéricos en forma de peine, ascitis y adenopatías. La afectación hepática, esplénica y pancreática es muy rara.

Renal y urogenital. Hasta en un 75% existe afectación renal en forma de glomerulonefritis necrotizante y es de mal pronóstico. Se manifiesta como un síndrome nefrítico rápidamente progresivo con hematuria y proteinuria. A pesar del tratamiento, la mayoría de pacientes con vasculitis asociada a ANCA terminará con enfermedad renal a los 5 años del debut. La imagen puede ser útil para diferenciar una vasculitis de vaso mediano, como la poliarteritis nodosa, de las vasculitis de pequeño vaso. La ecografía renal puede utilizarse para evaluar el tamaño, el contorno y la ecogenicidad renales, proporcionando información sobre la cronicidad de la enfermedad.

Extremidades. A nivel de las extremidades la GPA se manifiesta como una polineuropatía motora o una mononeuritis múltiple. Especialmente ocurre durante los dos primeros años de la enfermedad, en hombres de edad avanzada y en el contexto de otras manifestaciones clínicas. A nivel cutáneo la manifestación más frecuente es la púrpura palpable.

Valoración personal:

Este artículo revisa de forma exhaustiva las manifestaciones de la GPA. El principal punto fuerte reside en las imágenes y en los pies de foto que acompañan a cada tipo de manifestación. Es de acceso abierto y con el material complementario que ofrece en la versión online la lectura se hace mucho más amena. La GPA es una vasculitis multisistémica que supone un reto diagnóstico. Como radiólogos es fundamental que conozcamos al menos las manifestaciones más frecuentes de esta enfermedad para poder incluirla oportunamente en el diagnóstico diferencial.

Albert Domingo Senan

Hospital Universitario 12 de Octubre, R3.

albertdomingosenan@gmail.com

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Publicado en Radiographics, Revistas

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