Artículo original: Treitl KM, Ricke J, Baur-Melnyk A. Whole-body magnetic resonance imaging (WBMRI) versus whole-body computed tomography (WBCT) for myeloma imaging and staging. Skeletal Radiol. 2021;43-58.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-021-03799-4
Sociedad: International Skeletal Society (ISS)
Palabras clave: Plasma cell disorders, multiple myeloma, computed tomography, magnetic resonance imaging, whole-body imaging.
Abreviaturas: Mieloma Múltiple (MM), Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI) Resonancia Magnética de Cuerpo Completo (RMCC), Resonancia Magnética (RM), Mieloma Latente (SMM), Tomografía Computarizada de Cuerpo Completo (TCCC), Tomografía Computarizada por Emisión de Positrones con 18-F-fluorodexosiglucosa (18FDG-PET/TC), Coeficiente de Difusión Aparente (ADC).
Línea editorial del número: Skeletal Radiology es una de las revistas más prominentes en el estudio de la imagen musculoesquelética. En su número de enero, presenta una sección especial con 12 artículos dedicados al estudio por imagen del MM. Cabe destacar, aparte del artículo que vamos a revisar, otros que se centran en los cambios post-tratamiento del MM en la médula ósea y su evaluación por RM, una revisión sobre las técnicas de RM avanzadas en la diferenciación entre la MM, la GMSI y la SMM y un artículo sobre la afectación medular difusa por MM y su apariencia por RM. Es de especial interés la interdisciplinariedad de este número, que recoge también una guía técnica para la realización de biopsias de médula ósea y la perspectiva del especialista en oncología y lo que espera del radiólogo en el estudio del MM por imagen. El resto del número se compone de casos con preguntas tipo test para autoevaluación.
Motivos para la selección: El MM supone hasta el 1% del total de cánceres y el 10% de las enfermedades malignas hematológicas. Desde los inicios de la radiología, la imagen ha jugado un papel fundamental en el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad. Inicialmente, la radiografía simple de esqueleto completo era la técnica de elección, dejando paso después a técnicas como la TCCC y, más novedosamente, la RMCC. La constante evolución de la terminología y el espectro de enfermedades de las células plasmáticas, junto con el progreso tecnológico de las pruebas de imagen, ha permitido una evaluación de éstas mucho más precisa. En la presente revisión describiremos el estado del arte de la aplicación de cada una de estas técnicas y su cabida en el manejo del paciente con MM.
Resumen:
El artículo comienza contextualizando la importancia epidemiológica del MM, su patogenia, manifestaciones clínicas y biomarcadores. Aparte de los clásicos criterios CRAB (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y lesiones óseas líticas), existen biomarcadores séricos, histológicos y de imagen. Recientemente se ha añadido como biomarcador de MM la detección por RM de una o más lesiones óseas focales de más de 5 mm. La afectación ósea en el MM no es nada desdeñable, pues afecta al 90% de los pacientes. El artículo nos introduce también a un concepto importante, y es la capacidad que tienen la TCCC y la RMCC de discriminar entre las enfermedades de células plasmáticas que no cumplen criterios de MM, como la GMSI y la SMM.
Los autores remarcan el valor histórico de la conocida como “serie ósea” por Radiografía Simple como evaluación inicial del MM, si bien esta técnica ha quedado relegada dada su baja sensibilidad (30%) y su limitación en la valoración de lesiones extramedulares.
La TCCC provee de información multiplanar tridimensional y mayor resolución ósea, siendo criterio diagnóstico de MM la detección de una o más lesiones líticas óseas de 5 mm o más. Este dintel de 5 mm se debe a estudios y guías avaladas por la IMWG que enfatizan en el sobrediagnóstico de MM en paciente con lesiones óseas <5 mm, recomendando en estos casos seguimiento de estas lesiones a los 3-6 meses. Muchas veces, estas lesiones líticas óseas de pequeño tamaño pueden ser focos de osteopenia focal, lesiones benignas de estirpe grasa, reemplazo graso de médula ósea o cambios de Modic tipo 2. En aquellos casos en los que aconteciera duda diagnóstica, se puede utilizar el 18FDG-PET/TC o la RMCC como técnicas alternativas. A día de hoy, el TCCC de baja dosis es la referencia estándar en la evaluación inicial de la sospecha de enfermedad ósea por MM.
El trabajo continúa describiendo los hallazgos clásicos de MM en la TCCC. Estas son lesiones óseas líticas de aspecto radiolúcido con márgenes bien definidos no esclerosos en forma de “sacabocados”, más frecuentemente situadas en hueso trabecular axial y en la pelvis, siendo más raras en los huesos largos. Las lesiones líticas pueden ser un reto diagnóstico en pacientes con osteoporosis o múltiples hemangiomas intraóseos, siendo en estos casos de gran utilidad una valoración densitométrica de las lesiones de cara a descartar la presencia de grasa, que indicaría, a priori, benignidad. Sin embargo, la disrupción de alguna de las corticales óseas con masa de partes blandas asociada no debe hacernos dudar en el diagnóstico de MM. La TCCC valora de forma más compleja la afectación medular difusa por MM, siendo superior en este aspecto la RMCC, en la que veremos un descenso generalizado de la intensidad de la señal de la misma en secuencias T1 (señal similar al disco intervertebral y al músculo paravertebral). En el TCCC no debemos limitarnos a la valoración ósea, pues pueden haber manifestaciones extramedulares y extraóseas indicativas de MM, típicamente presentadas como masas de partes blandas en cabeza y cuello, estaciones linfáticas, pleura, bazo e hígado. Además, la afectación extramedular se asocia a un peor pronóstico vital.
El artículo hace un inciso para describir el protocolo adecuado de TCCC y los algoritmos de reconstrucción, que se referencian y resumen en la Figura 2 y la Tabla 1.
El creciente interés en la evaluación del MM por RMCC subyace en su alta resolución tisular y la capacidad de discriminar la celularidad de las lesiones (técnicas de difusión). La RMCC se considera la técnica más sensible y específica en la detección temprana de la invasión medular ósea por MM. Esta habilidad de las secuencias de difusión en la valoración de la celularidad lesional, ayuda a discriminar entre lesiones medulares benignas, lesiones sugestivas de afectación por MM y también evaluar la respuesta al tratamiento. Además, la RM es la técnica de elección desde 2014 según las guías en la evaluación de complicaciones compresivas medulares y las fracturas óseas patológicas del esqueleto axial en el paciente con sospecha de MM. Otra indicación de RMCC es aquella en pacientes con un plasmocitoma extramedular solitario, de cara a despistaje de más lesiones (que sugerirían por tanto el diagnóstico de MM). Los hallazgos por RMCC en la afectación de la médula ósea por MM siguen 5 patrones reconocidos, siendo de especial relevancia los patrones de: lesión ósea focal >5mm. y afectación difusa de la intensidad de señal de la médula ósea. Las lesiones medulares del MM son clásicamente hipointensas en T1 (destacan sobre la grasa hiperintensa de la médula amarilla), hiperintensas en secuencias con supresión grasa, con aumento de señal en secuencias de difusión y bajo ADC. Alguna de las lesiones puede realzar tras la administración de contraste. La resolución de la RMCC es mayor en la evaluación de las partes blandas y el canal medular comparado con la TCCC.
El artículo sujeto a revisión no ahonda en las virtudes de las secuencias avanzadas de RM en la caracterización del MM. Puntualizamos la importancia de las secuencias de difusión en la discriminación de MM, GMSI y SMM, siendo este tema objeto de otro trabajo de este número que también recomendamos leer. El artículo también menciona las diferentes curvas de realce de contraste secuencial, aunque la administración sistemática de gadolinio en pacientes con MM no está validada. Las secuencias funcionales en fase y fuera de fase ayudan a detectar grasa microscópica, pues esta presenta caída de señal fuera de fase, esto es de especial ayuda en pacientes jóvenes cuya médula ósea normal aún es roja y una lesión de MM puede quedar enmascarada en secuencias T1 convencionales. Además, tanto las secuencias de difusión como de fase se han propuesto de gran utilidad en el seguimiento del MM post-tratamiento, aunque el artículo no profundiza en este aspecto. De forma correcta, se hace mención en el trabajo a las limitaciones de la RMCC, pues requiere de tiempos de exploración largos y de la colaboración del paciente, que generalmente padecen de dolor óseo crónico y el decúbito supino prolongado puede ser muy incómodo para ellos y generar de forma secundaria un artefacto de movimiento que disminuya la rentabilidad del estudio.
De nuevo, los autores describen un protocolo de RMCC en la valoración del MM y lo referencian en la Tabla 2.
A modo de conclusión, se enumeran las virtudes y defectos de la TCCC y la RMCC, pero se puntualiza que, a día de hoy, la TCCC es la técnica de imagen de 1ª línea en el despistaje inicial de lesiones líticas óseas de MM, siendo especialmente útil en pacientes con sospecha de GMSI de cara a descartar MM, pudiendo considerarse 18FDG-PET/TC o RMCC como alternativas. La RMCC es la única técnica de imagen que forma parte de los biomarcadores que son criterio diagnóstico de MM y posee mayor resolución en la evaluación de la afectación medular difusa y extramedular por MM.
Valoración personal:
Se trata de un artículo completo y bien organizado, aunque escaso de imágenes. Altamente teórico, pero que sirve de guía en la contextualización de la utilidad de cara a técnica de imagen. Posee tablas resumen útiles para implementar protocolos de imagen tanto de TC como de RM. Debido a la novedad y creciente literatura científica en torno a la imagen del MM, es obviamente inabarcable mencionar en este artículo las crecientes ventajas de la RMCC en el seguimiento de las respuestas al tratamiento para la MM, para lo cual esta misma revista tiene un artículo dedicado. A pesar de que la RMCC sería de utilidad en casos seleccionados, siempre debe tenerse en cuenta el coste-beneficio de dicha prueba y valorar la posibilidad de artefactos de movimiento derivados de la incomodidad y dolor óseo del paciente, por lo que una correcta valoración preprueba podría mejorar estos parámetros.
Darío Herrán de la Gala
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R3
cbseram.com 
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