Hallazgos radiológicos en la tomografía computarizada de las lesiones iatrogénicas de la raíz aórtica tras intervenciones coronarias

Artículo original: Cappellini L, Eberhard M, Templin C, Vogt P, Manka R, Alkadhi H. Iatrogenic Aortic Root Injury From Coronary Interventions: Early and Follow-up CT imaging Findings. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2021;3(6):210241.

DOI:  https://doi.org/10.1148/ryct.2021210241

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave: Angiography, percutaneous, fluoroscopy.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Tomografía computarizada (TC), intervención coronaria percutánea (ICP), coronariografía invasiva (CI)

Línea editorial del número: Radiology: Cardiothoracic Imaging es una revista bimensual rama de Radiology, de la RSNA, enfocada en el estudio por imagen de las patologías cardiotorácicas. En el número actual, 6° y último del año, podemos destacar un artículo de revisión sobre la miocarditis asociada a la vacuna del COVID-19, tema de mucha discusión en la actualidad donde la desinformación se encuentra en auge. La revista enfoca la mayoría del resto de sus artículos sobre las patologías cardiovasculares, con énfasis especial sobre la evaluación del sitio de origen de las disecciones aórticas y su valor predictivo, así como el uso del TC en la evaluación de las placas coronarias como factor pronóstico.

Motivo para la selección: Con el paso del tiempo, las diversas ramas de la medicina continúan el desarrollo y avance de procedimientos mínimamente invasivos, conllevando una disminución de los riesgos quirúrgicos y recuperaciones en menor tiempo. Atrás ha quedado aquel dogma de gran cirujano, gran cicatriz… Las patologías cardiovasculares son la primera causa de muerte a nivel mundial, desarrollándose alrededor de ellas múltiples técnicas de acceso percutáneo tanto de imagen como terapéuticas y son de uso diario en el ámbito hospitalario urgente así como en intervenciones planificadas. Por estos motivos, me parece de especial interés el conocimiento de las complicaciones que puedan surgir con estas técnicas y el papel actual del radiólogo en el diagnóstico y manejo de dichas situaciones.

Resumen:

Introducción

Las lesiones aórticas se encuentran dentro de las complicaciones poco probables pero potencialmente fatales tras los procedimientos angiográficos coronarios.

Los autores presentan una serie de casos en los que se llevaron a cabo CI e ICP. En tres de los cuales se observó la presencia de contraste por debajo de la íntima en la base de la aorta sin identificar una comunicación directa con la luz aórtica.

La CI y las ICP se encuentran en auge, con un aumento constante año tras año en el número de procedimientos realizados en los Estados Unidos de América. Este incremento se debe en parte a la flexibilización de las indicaciones y a su predilección en casos cada vez más complejos sobre las técnicas quirúrgicas clásicas.

Este ascenso en el número de procedimientos conlleva lógicamente un mayor número de complicaciones anuales. Se estima que tanto la CI y la ICP tienen un bajo riesgo de complicaciones graves, alrededor de un 0,082%.

Dentro de estas complicaciones, la perforación coronaria se presenta desde un 0,19 % hasta un 1,46 % de los procedimientos, aumentando su frecuencia en las intervenciones percutáneas de la arteria coronaria derecha y en los casos de obstrucción coronaria crónica.

La extravasación de contraste no diluido durante la CI confirma la existencia de lesión coronaria y/o aórtica iatrogénica. Sin embargo, la verdadera extensión de las lesiones suele estar infraestimada, por lo que se recurre a una segunda línea de estudios, donde destaca la angiografía por TC al ser un estudio rápido, no invasivo y con una alta precisión identificar y clasificar las complicaciones.

Los autores utilizaron la clasificación por Duning et al. de lesiones aórticas iatrogénicas tras coronariografía invasiva, que separa las complicaciones en tres grupos:

  • Tipo I: Lesión focal de la valva aórtica ipsilateral.
  • Tipo II: Lesión menor de 40 mm en aorta ascendente.
  • Tipo III: Lesión mayor de 40 mm en aorta ascendente.

El estudio por Duning et al. propone un tratamiento conservador para las lesiones tipo I y II mientras que al tipo III (el más extenso) recomiendan tratamiento quirúrgico.

Este artículo recoge una serie de 4 casos de pacientes con lesiones iatrogénicas en la base de la aorta tras CI o ICP y se describieron los hallazgos por TC tanto en el estudio confirmatorio / clasificatorio de los hallazgos y luego el primer control realizado.

Caso 1: Se trató de una paciente femenina de 68 con enfermedad coronaria de tres vasos conocida con dolor torácico atípico y elevación de enzimas cardíacas a quien, con el objetivo de recanalizar la arteria circunfleja anterior mediante ICP, se le objetiva extravasación de contraste tras el primer paso durante la intervención.

Después de confirmar la ausencia de hematoma pericárdico mediante una ecografía transtorácica, se realiza una TC aproximadamente 30 minutos tras el hallazgo inicial en la cual se demuestra la presencia de contraste intravenoso no diluido en la pared aórtica de aproximadamente unos 40 mm por encima del anillo aórtico proveniente de la CI previa. No se observó realce mural aórtico ni comunicación directa del contraste intravenoso hacia el espacio subintimal.

Estos hallazgos representan una lesión Dunning tipo III, sin embargo, se decidió mantener una conducta expectante. La TC control realizada 21 h más tarde demostró una resolución completa del contraste extravasado, consiguiendo una recuperación completa con manejo conservador.

Caso 2: Paciente masculino de 72 años con angina típica, enfermedad coronaria de tres vasos y cirugía de bypass coronario previa en la descendente anterior izquierda y arterias circunflejas. Se decide la realización de intervención coronaria percutánea para recanalización de una obstrucción coronaria crónica de la circunfleja derecha.

Tras la colocación de un stent en el ostium coronario derecho, se observó extravasación de contraste cerca del ostium en la porción proximal de la arteria circunfleja derecha.

Se descartó la presencia de hematoma pericárdico mediante ecografía transtorácica y pasada 1,5h se realizó la TC de estadificación. Se objetivó un hematoma mural con contraste no diluido de la intervención previa adyacente a la porción proximal de la arteria descendente anterior derecha que se extendía hacia la aorta ascendente de unos 40 mm.

El hematoma intramural se extendió hacia la pared del tronco de la arteria pulmonar, alcanzando las arterias lobares de ambos pulmones. En el parénquima pulmonar se observaron opacidades focales bilaterales en vidrio deslustrado de predominio peribronquial compatibles con hemorragia alveolar, en todos los lóbulos pulmonares.

Tras dos días de manejo conservador, se confirmó en el TC control reducción del hematoma intramural aórtico, resolución del hematoma intramural del tronco de la arteria pulmonar, arterias lobares y disminución de la hemorragia alveolar.

Caso 3: Mujer de 72 años con enfermedad coronaria de dos vasos conocida y colocación de stent previo en coronaria derecha mediante ICP a quien se le realizó una coronariografía donde se observó reestenosis subtotal del stent en la coronaria derecha.

Durante la intervención se objetivó extravasación de contraste en el ostium de la coronaria derecha, motivo por el cual se le colocó un stent nuevo sobre el previo trombosado hasta el ostium coronario.

No presentó alteraciones en la ecografía transtorácica. La TC fue realizada 30 minutos tras la IPC, donde se demostró una pequeña cantidad de contraste en el ostium coronario derecho, compatible con Dunning I. En la TC control a las 24h ya se había resuelto por completo.

Caso 4: Mujer de 70 años con oclusión aguda sobre crónica de arteria coronaria derecha. Tras la dilatación mediante balón previa a la colocación del stent se demuestra extravasación de contraste a la pared del base de la aorta. Se suspendió el procedimiento, procediendo a la realización de ecografía transtorácica donde se observó una disección aórtica aguda de la aorta ascendente.

Tras 30 minutos fue realizada la TC, confirmando la disección aórtica y la presencia de material hiperdenso en la pared proveniente de la CI (Dunning III) junto a un hematoma mediastínico.

La paciente fue sometida a un trasplante urgente del arco y aorta ascendente. Se realizó un TC 12h tras la intervención original que evidenció progresión de la disección hasta la arteria ilíaca común izquierda. Ocho días después la paciente no presentó cambios radiológicos significativos y refieren que se encuentra estable con controles frecuentes.

Discusión: En la serie de casos presentada por los autores, 2 de los 3 pacientes que presentaron extravasación subintimal sin comunicación con la luz aórtica (casos 1 y 3) mostraron resolución completa de las lesiones en el control a corto plazo, mientras que en el caso 2 hubo resolución de la extravasación de contraste mientras persistía el hematoma mural aórtico.

En base a los hallazgos preliminares con un limitado número de pacientes, los datos obtenidos impresionan demostrar que la extravasación de contraste sin signos radiológicos que sugieran comunicación directa con la luz arterial, se resuelve, incluso en el caso de hematoma mural de la arteria pulmonar con extensión mayor de 40 mm por encima del anillo aórtico.

Estos datos van acorde al resto de la literatura que reportan buen pronóstico para los pacientes que sufren lesiones iatrogénicas tras CI y ICP con manejo médico adecuado en la mayoría de los casos.

Los autores discuten la hipótesis que probablemente la extravasación del contraste se deba a una comunicación muy pequeña la cual, en una aorta normal, no suele progresar en tamaño ni producir una disección.

En el caso de la paciente con la disección, mencionan una posible degeneración de la media la cual, tras el daño que generó la comunicación, desencadenó la disección aórtica.

Finalizan el artículo haciendo hincapié en la TC como el estudio de lección para las sospechas de lesiones de la base de la aorta con gating electrocardiográfico sin y tras la administración de contraste intravenoso en fase arterial.

Valoración personal: 

Me parece un artículo interesante, con una estructura clara y concisa que facilita su lectura. Tiene a su favor unas imágenes de gran calidad y rotulación excelente, que nos permiten valorar las diferentes pruebas por imágenes utilizadas en el estudio (coronariografía, ecografía transtorácica y tomografía computarizada) mientras profundizamos en cada uno de los casos reportados.

Interesaría la realización de un estudio con mayor número de casos para poder obtener resultados de mayor peso, pero no debemos olvidar que se tratan de complicaciones poco frecuentes y que al estar englobadas como lesiones iatrogénicas, estos estudios no suelen generar grandes motivaciones para su publicación.

No obstante, los hallazgos son interesantes y su conocimiento es importante para aquellos radiólogos involucrados, junto a los cardiólogos, en el estudio por imagen de las patologías cardiovasculares.

Elías Eduardo Salazar Portal

Hospital Universitario de Getafe, R1

eesalazar19@gmail.com

Publicado en Revistas

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