Complicaciones de la quimiorradioterapia de tumores de cabeza y cuello por imagen

Artículo original: Raghavan P, Witek M, Morales R. Imaging of Complications of Chemoradiation. Neuroimaging Clin N Am. 2022;32(1):93-109.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.nic.2021.08.012

Sociedad: N/A.

Palabras clave: Radiation, Chemotherapy, Osteoradionecrosis, Radiation necrosis, Radiation vasculopathy,  Optic neuritis, Myelitis, Checkpoint inhibitor toxicity.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: FLAIR (fluid attenuated inversion recovery), ORL (otorrinolaringología), PET (positron emission tomography), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número: El volumen 32 de la revista Neuroimaging Clinics of North America repasa diferentes aspectos sobre la imagen del cuello tratado a lo largo de sus 15 artículos.  Especialmente interesantes me han resultado los artículos de la laringe y faringe postoperada y del hueso temporal postoperado, ya que recogen con claridad los hallazgos en imagen de procedimientos quirúrgicos comúnmente empleados. Otros artículos de más alta especialización como los hallazgos en imagen del trasplante de cara también están disponibles en este número.

Motivo para la selección: Las estrategias de órgano-preservación con quimioterapia representan actualmente la alternativa a la cirugía radical y es una de las opciones terapéuticas más utilizadas. Por tanto, el seguimiento del cuello tratado es una exploración frecuentemente solicitada por los servicios de otorrinolaringología. Las complicaciones de los tratamientos proporcionados son aspectos relevantes aún poco conocidos por muchos radiólogos generales y sin embargo deben ser conocidas para evitar errores de interpretación del estudio.

Resumen:

Las complicaciones relacionadas con la quimiorradioterapia se pueden clasificar en tempranas o tardías según ocurran antes o después de 90 días. Entre ellas se encuentran:

  • Mucositis: identificada como apariencia edematosa de las mucosas con reticulación de la grasa profunda y subcutánea, engrosamiento de la piel y del platisma, edema en espacio retrofaríngeo y presencia de líquido. Puede tener realce, en tal caso se debe hacer seguimiento estrecho para diferenciarla de recurrencia.
  • Xerostomía: visualizándose edema de las glándulas salivales que evoluciona posteriormente a atrofia.
  • Daño de la glándula tiroidea: complicación que obliga a realizar un cribado para detectarla. Se manifiesta como atrofia (raramente aumento de tamaño) y desarrollo de masas sólido-quísticas. Los quistes del conducto tirogloso pueden experimentar un aumento de tamaño que puede confundir con lesión metastásica nodal.
  • Osteorradionecrosis: se observa frecuentemente como erosión de la corteza lingual de rama mandibular tras irradiación de tumores de la cavidad oral por hipoxia tras obliteración vascular radioinducida. También puede observarse como pérdida de trabeculación ósea, gas intraóseo, fragmentación, esclerosis y fractura. Puede complicarse con osteomielitis y la presencia de osteomielitis en hueso irradiado indica que existe una osteonecrosis subyacente. Su diagnóstico diferencial se establece con la recurrencia tumoral en caso de que se visualice masa sólido-necrótica adyacente, requiriendo biopsia. Otras zonas típicas de osteorradionecrosis tras la irradiación del área ORL son la columna cervical, el hueso temporal, la base del cráneo y la condrorradionecrosis laríngea, siendo los hallazgos visibles similares a los ya descritos.
  • Complicaciones oftalmológicas: neuropatía óptica inducida por radiación, manifestada como neuritis en RM, hallazgo sutil en imagen y frecuentemente irreversible.
  • Ototoxicidad: clínicamente aparece sordera neurosensorial que a veces puede observarse en imagen como un realce laberíntico.
  • Mielitis cervical: característicamente afecta a segmentos largos y predominio de sustancia gris central, con aumento de T2, realce y a veces hemorragia. Se cree que es consecuencia de isquemia y vasculitis, de ahí el predominio central. Evoluciona a atrofia. Asocia cambio graso de la médula ósea adyacente, lo cual puede constituir un dato clave.
  • Radionecrosis cerebral: frecuentemente visualizado en ambos lóbulos temporales tras el tratamiento de carcinoma nasofaríngeo con radioterapia asociando cetuximab. Se diferencian tres fases: en la fase aguda se identifica hiperintensidad T2 FLAIR sin realce para posteriormente evolucionar a una fase subaguda a una alteración más extensa de sustancia blanca, con efecto masa y realce periférico, a veces en anillo, rodeado de sustancia blanca con alteración de señal. En la fase crónica se establece pérdida de volumen, encefalomalacia, gliosis y calcificaciones distróficas. El uso de técnicas de RM avanzada como la espectroscopia y la perfusión o el uso del PET puede ayudar a diferenciar esta entidad de enfermedad metastásica.
  • Vasculopatía: producida por un daño de los vasa vasorum adventicios, así como daño endotelial, originándose un cambio ateroesclerótico medial y fibrosis adventicia. En imagen se caracterizan por ser estenosis largas, frecuentemente afectando a la totalidad de las arterias localizadas en el campo de irradiación, incluyendo la carótida externa y vertebrales. Hay mayor tasa de lesiones en tándem, lesiones oclusivas y mayor desarrollo de colaterales maduras de lo habitual.

Por otro lado, el “carotid blowout syndrome” se trata de una complicación grave donde se rompe la pared arterial ocasionando una hemorragia.  Es más frecuente en pacientes que se han sometido a cirugía, re-irradiación o que tienen un tumor que contacta más de 180° con la pared carotídea. En imagen se manifiestan como pseudoaneurisma o extravasación de contraste en TC angiográficos. 

  • Toxicidad de los inhibidores de los puestos de control inmunitarios: anti PD 1, PDL 1 y CTLA 4. Relacionados con el desarrollo de hipofisitis que se caracteriza en imagen por aumento de la glándula, con áreas de hiporrealce que pueden corresponderse con áreas fibróticas. Normaliza el tamaño con corticosteroides.
  • Tumores radioinducidos: predominantemente fibro y osteosarcomas. Difícil de diferenciarlos de recurrencia o metástasis. Clínicamente se caracterizan por tener un comportamiento agresivo, ser poco sensibles a la quimioterapia y no disponer de la re-irradiación como estrategia terapéutica.

Conclusiones

Las complicaciones por quimiorradioterapia pueden conllevar a diagnósticos equívocos de recurrencia tumoral o mimetizar otras patologías, motivos por los cuales los radiólogos deben estar familiarizado con su apariencia en imagen a fin de realizar el diagnóstico correcto. 

Valoración personal:

Se trata de un artículo bien sintetizado y muy docente, de una lectura en general bastante amena. En mi opinión es muy acertado el tema del mismo y de la revista en general, ya que el cuello tratado conlleva aspectos poco conocidos por radiólogos generales.

Como puntos positivos me gustaría destacar el abordaje de las complicaciones en imagen de la inmunoterapia ya que es un tema aún poco conocido y que debe ser tenido en cuenta, debido a la frecuente utilización de estos tratamientos. Como puntos negativos podría reseñar la no mención de complicaciones frecuentes tras el uso de la quimiorradioterapia como la reacción sarcoidea like tras el uso de inmunoterapia, la hipercaptación de glándulas salivales tras la radioterapia, la hipertrofia de la pared del constrictor de la faringe como cambio crónico asociado a radioterapia, así como no mencionar otras toxicidades sistémicas. Asimismo, algunos aspectos del artículo quedan algo confusos en su redacción, como la radionecrosis cerebral o el “carotid blowout syndrome”.

Carmen Bodlak 

Hospital Universitario Doctor Peset Aleixandre, Valencia, R4

carmenbodlak@hotmail.com

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