Artículo original: Ota Y, Srinivasan A, Capizzano AA, Bapuraj JR, Kim J, Kurokawa R, et al. Central nervous system systemic lupus erythematosus: Pathophysiologic, clinical, and imaging features. Radiographics. 2022;42(1):212–32.
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.210045
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@SocAbdRadiology)
Palabras clave: Systemic lupus erythematosus, Vasculitis, Infarct, Intracranial hemorrhage, Demyelinating syndrome.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AQP4 (aquaporina 4), FLAIR (fluid attenuated inversion recovery), HSA (hemorragia subaracnoidea), LES (lupus eritematoso sistémico), RM (resonancia magnética), SNC (sistema nervioso central), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: De entre los artículos que la revista Radiographics publica en el mes de enero-febrero destacan diferentes lecturas acerca de la patología mamaria (como la detección temprana de la patología tumoral no BRCA), la cardiovascular (características radiológicas de la ECMO) o la patología del SNC (como los cambios morfológicos en los tratamientos de cambio de género o, como es el caso del artículo analizado, las manifestaciones en el SNC del LES). Además, existen pequeños subapartados en los que se expone una opinión personal de un experto en el tema tratado, como es el caso de la detección precoz del cáncer de mama o los retos a la hora de abordar las pruebas de imagen con los nuevos tratamientos inmunomoduladores.
Motivos para la selección: El LES es una patología autoinmune relativamente frecuente, con un espectro de afectación muy amplio, que puede dar lugar a múltiples patrones radiológicos, no muy conocidos por parte de una parte de los profesionales que nos dedicamos a la radiología médica. Es por ello que opino que es útil para la práctica diaria revisar las manifestaciones más frecuentes de esta patología, empezando por las que afectan al SNC, siendo este artículo un buen ejemplo de ello.
Resumen:
El LES es una enfermedad con afectación sistémica, con una amplia variedad de expresividad clínica con hallazgos tales como fiebre, artralgias, eritema malar, hematuria, aftas orales o afectación neuropsiquiátrica. En esta última es en la que vamos a profundizar. La afectación neuropsiquiátrica del LES se clasifica en difusa y focal, dependiendo de las manifestaciones clínicas de las que se acompañe (cambios comportamentales, cuadros ansiosos, brotes psicóticos, cefaleas, síndromes desmielinizantes…).
Dentro de los mecanismos fisiopatológicos responsables de las manifestaciones de esta afectación del SNC encontramos 4 grandes grupos: los isquémicos inmunomediados, procesos inflamatorios autoinmunes, la alteración en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y la penetración de inmunomoduladores.
La isquemia en el LES es producida principalmente por eventos tromboembólicos, los cuales se encuentran asociados a vasculitis, vasculopatía no inflamatoria y síndrome antifosfolípido. El daño endotelial en el LES es debido al depósito de complejos inmunes y la activación secundaria del sistema del complemento, y sucede principalmente en arterias de mediano calibre, causando estenosis luminal, vasculopatía de pequeño vaso, oclusión microvascular, microinfartos multifocales, embolismos intracraneales o microhemorragias.
Los procesos inflamatorios autoinmunes se desencadenan como consecuencia de la activación policlonal de linfocitos B y la producción de anticuerpos autoinmunes. Estos anticuerpos, junto con otros inmunomoduladores, penetran las barreras del SNC gracias a la vasculopatía producida, y atacan a algunas dianas como son las neuronas, los astrocitos o la mielina, dando lugar a cuadros de desmielinización, neurotoxicidad e inflamación local.
En cuanto a las membranas que recubren el SNC, su principal papel es el de crear una barrera que impida el paso de moléculas y células inmunes (anticuerpos, leucocitos o citoquinas). Se compone de varios elementos: las meninges, que separan el líquido cefalorraquídeo y la vasculatura del espacio subaracnoideo; el sistema glinfático, que es un sistema pseudolinfático que recoge los productos de deshecho localizados en el espacio perivenoso del parénquima; la barrera sanguínea-líquido cefalorraquídeo, que es una estructura secretora altamente vascularizada con endotelio fenestrado y que al ser afectada por los componentes inmunes precipita la entrada de los mismos en el SNC, y la barrera hematoencefálica, que separa la sangre del líquido extracelular cerebral, con un endotelio ampliamente selectivo.
La prueba de imagen más sensible a la hora de detectar las alteraciones intracraneales, así como para datar la cronicidad de las mismas es la RM.
Además, presenta la ventaja de no utilizar radiaciones ionizantes al realizar el examen. La TC es superior para la identificación de las calcificaciones intracraneales. Como se ha comentado previamente, el LES presenta un amplio abanico de manifestaciones radiológicas, que serán desarrolladas a continuación.
Vasculitis y vasculopatía
El LES presenta especial predilección por las arteriolas y capilares, produciendo tortuosidad vascular, hialinización de los vasos, proliferación endotelial, inflamación perivascular o gliosis. La presencia de vasculitis se ha correlacionado con hemorragias extensas. La vasculitis y vasculopatía relacionada con el LES puede afectar a vasos de pequeño y mediano tamaño, produciendo cambios isquémicos crónicos microvasculares.
- Lesiones cerebrales. La RM muestra áreas hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR e hipointensas en las secuencias T1 en la sustancia blanca (los lóbulos frontales y parietales son los más afectados), principalmente de localización subcortical, sustancia blanca profunda y periventricular. La médula espinal y los ganglios basales pueden afectarse, aunque de manera menos frecuente. Estas lesiones no suelen captar contraste. Las lesiones anteriormente descritas pueden llegar a captar contraste a medida que progresa la vasculopatía, pudiendo llegar a confundirse con lesiones desmielinizantes o encefalitis autoinmune, sobre todo en las lesiones que afectan las regiones periventriculares o los ganglios basales.
- Infartos lacunares. Focos hiperintensos en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR e hipointensas en las secuencias T1 en territorios profundos. Normalmente se asocian a cefaleas y a deterioro cognitivo en pacientes diagnosticados de LES.
- Atrofia cerebral. La atrofia cerebral suele ocurrir de manera temprana en los pacientes con LES, y muestra una relación directa con la extensión de las lesiones de sustancia blanca, los infartos lacunares, la cronicidad de la enfermedad, el deterioro cognitivo, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y la enfermedad cerebrovascular.
- Infartos extensos. Es una de las complicaciones más invalidantes del LES y se correlaciona con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Se distribuyen a lo largo de un territorio vascular de las principales arterias intracraneales, y se asocian a hiperintensidad de señal y secuencias potenciadas en T2 y FLAIR así cómo restricción en secuencias de difusión en las fases aguda y subaguda. Puede existir captación de contraste en la fase subaguda debido a la rotura de la barrera hematoencefálica.
- Microhemorragias. Lesiones que pasan desapercibidas en TC y RM convencional. Se suelen detectar en secuencias T2*, donde presentan caída de señal.
- Hemorragia subaracnoidea. La incidencia de la HSA se ha estimado que es 5 veces mayor en los pacientes con LES respecto a la población general. La TC es considerada como la prueba de imagen de primera línea para el diagnóstico de la HSA, demostrando una alta sensibilidad en el momento agudo. Sin embargo, conforme avanza en el tiempo, la sensibilidad disminuye, momento en el que la RM supera a la TC a la hora de la detección del sangrado, especialmente las secuencias T2*. Suelen originarse como consecuencia de la ruptura de aneurismas fusiformes distales, de morfología aberrante en localizaciones atípicas, múltiples aneurismas saculares y HSA angiográficamente negativas.
Síndrome antifosfolípido
Caracterizado por las trombosis arteriales y venosas en presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Entre los hallazgos más frecuentemente encontrados en la RM encontramos los infartos en territorios extensos, infartos lacunares, infartos en territorio frontera bilaterales o estenosis arteriales.
Síndromes desmielinizantes
Se ha postulado que la etiología de estos síndromes en el LES radica en la presencia de anticuerpos anti-AQP4 en el SNC. Estos anticuerpos tienen tendencia a ejercer su función sobre determinadas estructuras anatómicas tales como el nervio óptico, la retina, el hipotálamo, regiones periventriculares y periacueductales y la médula espinal.
- Neuritis óptica. Se caracteriza por la aparición de hiperintensidades en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR, con engrosamiento y captación de contraste del nervio óptico, el cuál es más evidente en las secuencias coronales T2 y T1 con saturación grasa. El principal diagnóstico diferencial se realiza con la esclerosis múltiple, que presenta un aspecto radiológico similar, con la salvedad de que en la esclerosis múltiple es rara la afectación del quiasma o de la extensión bilateral.
- Lesiones desmielinizantes cerebrales. Principalmente distribuidas en los territorios donde se expresa AQP4, sobretodo en las regiones periependimarias (periventriculares, cuerpo calloso, hipotálamo, tálamo medial, sustancia gris periacueductal, protuberancia dorsal o área postrema). La captación de contraste o la restricción en difusión de estas lesiones se da en el momento agudo, y puede simular a lesiones de esclerosis múltiple, con la diferencia de su localización anatómica.
- Mielitis. Se caracteriza por una mielitis longitudinalmente extensa, con afectación de 3 o más cuerpos niveles vertebrales, normalmente a nivel torácico. La presencia de la marcada hiperintensidad punteada de estas lesiones en T2 (mayor incluso que el líquido cefalorraquídeo) es característica de este tipo de lesiones.
Encefalitis autoinmune
Caracterizada por hiperintensidades T2 y FLAIR de localización amigdalar, en hipocampo y ganglios basales. El realce puntiforme y la restricción en difusión pueden verse en los ganglios basales. Las hiperintensidades en T1 se relacionan con necrosis coagulativa.
Complicaciones del SNC relacionadas con el LES
- Síndrome de encefalopatía posterior reversible. Hiperintensidades de señal en T2 y FLAIR localizadas en territorios de la circulación posterior, incluyendo ambos tálamos, sustancia blanca parieto-occipital y troncoencéfalo. Pueden presentar restricción en difusión y es reversible. Son lesiones tumefactas, con expansión del parénquima y discreto efecto de masa.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR multifocales, asimétricas y confluentes, de localización subcortical parietal, occipital y frontal. Las lesiones involucran las fibras arcuatas, típicamente sin producir efecto de masa ni realce tras administración de contraste.
- Procesos linfoproliferativos secundarios a fármacos inmunosupresores. Los procesos linfoproliferativos tales como el linfoma cerebral primario son complicaciones conocidas de la inmunosupresión sistémica. La mayoría son linfomas de células B. En pacientes inmunocompetentes son típicamente hiperdensos e hipercaptantes en TC así como hipointensas en T2 y con realce homogéneo en RM, con restricción en difusión. En los pacientes inmunosuprimidos presentan un aspecto más heterogéneo y pleomórfico. Normalmente se localizan en sustancia blanca periventricular, ganglios basales y cuerpo calloso.
Valoración personal:
El artículo es bastante sencillo y de lectura fácil y comprensible acerca de una entidad relativamente como es el LES. El estudio desglosa, de manera concisa y con ejemplos bastante representativos, las múltiples manifestaciones radiológicas de esta patología, haciendo también hincapié en los diferentes diagnósticos diferenciales. Todo ello se recoge de manera muy clara, con la información justa, sin que sea farragoso.
José María Lara Torres
Hospital Universitario de Getafe, R3
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