Valor añadido de la TC como cribado oportunista

Artículo original: Pickhardt PJ. Value-added Opportunistic CT Screening: State of the Art. Radiology. 2022;303(2):241-54

DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.211561

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), IA (inteligencia artificial), DMO (densidad mineral ósea), DXA (absorciometría de rayos X de doble energía), ROI (region of interest), UH (unidades Hounsfield), kV (kilovoltio).

Línea editorial del número: Radiology es una de las revistas con mayor impacto dentro del mundo del radiodiagnóstico. Tiene una periodicidad mensual y contiene artículos de todas las subespecialidades de la radiología. El número de mayo de 2022 cuenta con más de 20 artículos entre artículos originales y revisiones. Entre los artículos más interesantes se puede mencionar el relacionado con una nueva técnica de angioTC coronario y otro acerca del cribado de cáncer colorrectal mediante colonoscopia con TC, sin olvidar al COVID 19, que también tiene su espacio en la revista con un artículo dedicado a la evolución de los daños en el parénquima pulmonar a los 3 y 12 meses desde el alta. 

Motivos para la selección: Continuamente nos enfrentamos a numerosas pruebas de imagen que tratan de resolver una problema clínico determinado, y a su vez nos encontramos con infinidad de hallazgos que no tenían nada que ver con la cuestión principal pero que en ciertos escenarios pueden ser relevantes para el paciente. Aprovechar la realización del estudio para conocer qué alteraciones tienen un valor pronóstico, como el volumen de grasa corporal o la densidad ósea, me parece una idea muy interesante que puede aportar más robustez al informe radiológico y por ende dar más calidad a nuestra trabajo. 

Resumen:

Las pruebas de imagen que se realizan por una indicación clínica concreta, como por ejemplo una TC ante sospecha de diverticulitis, contienen multitud de datos que van más allá de su justificación clínica y que pueden tener tanto consecuencias favorables como desfavorables. La parte correspondiente a los hallazgos negativos (los llamados incidentalomas) es la que más atención ha recibido, dando lugar al desarrollo de guías clínicas y white papers. Los hallazgos inesperados forman parte del día a día del radiólogo y por tanto es el responsable de su manejo e interpretación, decidiendo si es conveniente ignorarlos, recomendar un seguimiento o sugerir la realización de otras pruebas diagnósticas. Es ante estas situaciones donde la TC cobra un valor añadido como estudio oportunista e incluso como cribado de ciertas patologías. En los últimos años ha existido un interés creciente en la TC oportunista y esto se debe a varios factores como por ejemplo que la TC ofrece una valoración anatómica excepcional independientemente de la justificación que la motivó o que no es necesario más tiempo o radiación para volver a revisar un estudio retrospectivamente. El auge de la IA y su capacidad para segmentar automáticamente y procesar infinidad de datos también ha contribuido considerablemente a su desarrollo.

El artículo propone una serie de marcadores específicos cuantitativos que han sido usados con carácter oportunista y cómo se han obtenido de una manera tanto manual como automatizada. Después de recoger todos estos datos y medidas se explica cuál es su relevancia clínica y cuál es el potencial pronóstico que tienen (resumen en tabla 1):

• Marcadores biológicos óseos: La TC es una herramienta ideal para evaluar la DMO y las fracturas. Hoy en día se recurre a la DXA para el análisis de la DMO por su rapidez, baja radiación y coste, pero la TC puede aportar información igualmente útil. Para ello se puede colocar un ROI ovalado en el hueso trabecular anterior de cualquier vértebra para medir su atenuación en UH, preferiblemente en L1 (primera vértebra sin costillas y además incluída en todos los TC de tórax y abdomen). Esta medida permite valorar la salud ósea y se correlaciona con los valores de DMO obtenidos en la DXA (ejemplo en figura 3).  
• Marcadores biológicos musculares: La calidad muscular se puede inferir a partir de su atenuación en UH y se puede obtener a través de un ROI manual o recurriendo a técnicas de segmentación más complejas. En cuanto a la masa muscular se puede definir en función del área calculada y segmentada de los músculos paraespinales, psoas y de la pared muscular a un determinado nivel, siendo L1 igualmente un buen plano para su estudio. 
• Marcadores biológicos de tejido graso: La cuantificación de grasa visceral y subcutánea se puede obtener a través de mediciones manuales, semiautomatizadas o completamente automatizadas a partir de las UH del tejido graso, existiendo aplicaciones específicas que se han desarrollado en los últimos años debido a la facilidad para reconocer la grasa en la TC. Las diferencias en la proporción de estos tejidos se puede reflejar mediante el ratio grasa visceral-grasa subcutánea, siendo los hombres los que mayor ratio presentan comparado con las mujeres (fenotipo tipo manzana vs tipo pera). 
• Marcadores biológicos cardiovasculares: Las placas ateroscleróticas calcificadas tanto del árbol coronario como de la pared aórtica abdominal se pueden medir recurriendo a las herramientas de cálculo de calcio coronario preexistentes y aportando el resultado en unidades Agatston, preferiblemente en TC sin contraste. También se está desarrollando herramientas automatizadas para la detección de aneurismas aórticos toracoabdominales, calcificaciones valvulares y cardiomegalia.
• Marcadores biológicos hepáticos: Entre las medidas cuantitativas oportunistas para el hígado se incluyen la atenuación del parénquima hepático, su volumetría y la nodularidad de su superficie. El cálculo de UH del parénquima hepático en la TC sin contraste estima de una forma rápida y reproducible su contenido graso, mientras que un aumento de UH puede reflejar sobrecarga férrica. También se dispone de aplicaciones de IA basadas en la volumetría mediante TC que aportan información sobre la hepatomegalia. 
• Otros marcadores biológicos: están emergiendo numerosos marcadores basados en la IA para el análisis de páncreas, riñones, adrenales, pulmones y el sistema linfático entre otras muchas dianas. 

En cuanto a su relevancia clínica y posibles escenarios en los que se pueden implementar estos marcadores, ya sea de forma separada o combinada hay que destacar:

• Osteoporosis: Una baja DMO conduce a fracturas por fragilidad y hoy en día todavía es una entidad infradiagnosticada e infratratada, por lo que el uso oportunista de la TC puede ayudar a su diagnóstico precoz. Las UH del hueso trabecular en L1 descienden con la edad, por lo que unas atenuaciones de 100 y 150 UH sugiere osteoporosis y osteopenia respectivamente, siendo el umbral de 90 UH a 120-kV un punto de corte óptimo para el riesgo de fracturas osteoporóticas según algunos estudios. El cálculo automatizado de UH del hueso trabecular en L1 se compara favorablemente con el estándar de referencia clínico para el manejo de fracturas osteoporóticas, el sistema FRAX. 
• Sarcopenia: La medida mediante TC de la mioesteatosis (baja atenuación muscular) y de la miopenia (reducción de la masa muscular) se ha identificado como factor de riesgo independiente para numerosos resultados adversos como las fracturas patológicas, las complicaciones postquirúrgicas e incluso la muerte. La medida de la mioesteatosis se desempeña mejor que la de la miopenia, pero esto depende del método de segmentación utilizado. 
• Enfermedad cardiovascular: El uso de herramientas manuales y automatizadas para el cálculo de calcio coronario medido en unidades Agatston tanto en las arterias coronarias como en la aorta abdominal se ha relacionado favorablemente con las escalas de riesgo de Framingham para el desarrollo de eventos adversos cardiovasculares. 
• Síndrome metabólico: el cálculo combinado mediante TC del tejido graso, muscular y del hígado puede identificar de una manera oportunista individuos en riesgo de desarrollarlo. 
• Enfermedades hepáticas difusas: La esteatosis, la sobrecarga férrica y la fibrosis tienen a ser clínicamente silentes hasta que se desarrollan complicaciones. En TC sin contraste, la medición de la atenuación hepática con un umbral de 40 UH se correlaciona con una esteatosis moderada, siendo menos precisa su medición en fase portal (se necesita comparar con las UH del hígado y del bazo). Por el contrario, si se exceden las 75 UH habría que considerar una sobrecarga férrica por posible hemocromatosis si se excluyen otras causas como el uso de múltiples transfusiones sanguíneas previas o tratamiento con amiodarona. En cuanto a la evaluación de la fibrosis se puede recurrir a la cuantificación de superficie hepática y del volumen tanto esplénico como hepático. 

Valoración personal:

Artículo sencillo y bien estructurado, en el que se incluyen varias imágenes que ilustran cuáles son los marcadores biológicos y cómo se han obtenido a partir de los cortes de TC. Se trata de un artículo con una propuesta muy interesante que añade un punto de vista preventivo a los hallazgos radiológicos propiamente diagnósticos.

Como punto negativo hay que destacar que el artículo se trata más bien de un resumen de parámetros biológicos descritos con anterioridad en la literatura y a veces el autor sintetiza demasiado, teniendo que revisar constantemente la bibliografía para saber de dónde ha obtenido esos datos. 

Firma

Juan José Maya González

Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva, R3

juanjomg.94@gmail.com

@juanjo_mgfv