Revisión de la isquemia mesentérica aguda: hallazgos en TC, aciertos y dificultades en el diagnóstico

Artículo original: Srisajjakul, S., Prapaisilp, P. & Bangchokdee, S. Comprehensive review of acute small bowel ischemia: CT imaging findings, pearls, and pitfalls. Emerg Radiol. 2022. 29 (1): 531–544.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-022-02028-2

Sociedad: American Society of Emergency Radiology.

Palabras clave: CT of small bowel ischemia, bowel infarction, small bowel imaging, acute bowel ischemia.

Abreviaturas:  AMI (arteria mesentérica inferior), AMS (arteria mesentérica superior), ID (intestino delgado), IMA (isquemia mesentérica aguda), NOMI (isquemia arterial no oclusiva).

Línea editorial del número: Emergency Radiology es la revista de la American Society of Emergency Radiology, de publicación bimestral, en la cual predominantemente se publican artículos de investigación. Principalmente incluye artículos y actualizaciones sobre la patología urgente de todo el cuerpo, tanto en población adulta como pediátrica. El volumen 29 presenta amplia variedad de artículos, predominando aquellos sobre patología vascular, aunque estando todavía muy presentes los artículos sobre distintas patologías en relación con el SARS-CoV-2.

Motivos para la selección: Este artículo me parece interesante ya que resume de forma clara y concisa la isquemia mesentérica aguda, centrándose en explicar los distintos tipos, manifestaciones clínicas, así como el protocolo de TC más adecuado para su evaluación y los hallazgos de imagen más representativos.

Resumen:

La IMA supone el 2% de la patología abdominal. Se trata de una patología urgente, cuya incidencia está aumentando progresivamente dado el envejecimiento de la población. La tasa de mortalidad es alta, ya que suele diagnosticarse de forma tardía, cuando ya existe infarto establecido e irreversible de las asas intestinales. El factor pronóstico más importante es el tiempo hasta la cirugía.

La IMA se produce por una interrupción del aporte sanguíneo al intestino, ya sea de causa oclusiva como no oclusiva. Suele darse en población de edad avanzada (media de 70 años), pacientes hospitalizados y con comorbilidades, mientras que en pacientes jóvenes se asocia a vasculitis, colagenopatías y estados de hipercoagulabilidad.

La sintomatología suele ser inespecífica (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea), de instauración brusca. En la isquemia arterial el dolor es característicamente muy intenso, con discrepancia entre la sintomatología y la exploración física, mientras que en la venosa el dolor es de instauración más progresiva.

El tratamiento es principalmente quirúrgico, tanto para la revascularización precoz como para valorar la viabilidad de las asas.

Anatomía vascular

Las principales ramas de la aorta abdominal son el tronco celíaco, la AMS y la AMI. La AMS desciende hacia el hemiabdomen inferior derecho hasta convertirse en la arteria ileocólica. Entre sus ramas se incluyen la arteria pancreatoduodenal inferior, ramas yeyunales e ileales, así como las arterias cólica derecha y cólica media, lo cual nos permite entender la extensión que puede alcanzar esta patología.

Protocolo de TC

Dado que la angiografía es una prueba invasiva y no disponible en la urgencia, aunque es la prueba gold estándar, el TC es el estudio de elección:

  • Estudio basal: Sirve para valorar hiperdensidad/hemorragia mural basal, trombos hiperdensos y calcificaciones arteriales.
  • Fase arterial: permite estudiar el mapa vascular abdominal.
  • Fase portal: es útil para evaluar posibles anomalías de las asas intestinales, la permeabilidad venosa y el resto de órganos intraabdominales.

Por lo tanto, el estudio trifásico es de elección, y en ningún caso debe hacerse sólo una fase portal ya que disminuye significativamente la sensibilidad del estudio.

Otras herramientas adicionales que pueden ser útiles son las reconstrucciones MPR, MIP o 3D, entre otros, o la utilización de la ventana de pulmón para valorar el neumoperitoneo.

Para evaluar la afectación de las asas debemos valorar:

  • Engrosamiento/adelgazamiento mural de las asas: el engrosamiento es típicamente circunferencial y homogéneo, descrito clásicamente como el “signo del halo”  o “de la diana” (serosa y mucosa hipercaptantes respecto a una submucosa edematosa e hipocaptante). Se da con más frecuencia en la IMA venosa. Por contra, el adelgazamiento de la pared es más típico de la IMA arterial (se describe clásicamente como “en papel de fumar”).
  • Realce mural: generalmente se encuentra disminuido en los casos en los que la pared se encuentra adelgazada.

Tipos de IMA

La IMA puede clasificarse en arterial (embólica o trombótica), venosa o no oclusiva (NOMI).

  • IMA arterial embólica: el émbolo suele originarse en el corazón o la aorta, pudiendo ser oclusivo (defecto de repleción de contraste distal a la oclusión) o no oclusivo (defecto de repleción periférico). La AMS es la rama más frecuentemente afectada por el ángulo que presenta en su origen, y el émbolo suele localizarse a 6-10 cm del mismo, cerca del origen de la arteria cólica media. Por esta razón las ramas proximales (pancreatoduodenal inferior, ramas yeyunales) suelen estar preservadas. Los émbolos de pequeño tamaño afectarán a ramas más distales, lo cual dificulta su diagnóstico, no obstante podemos apoyarnos en otros hallazgos (infartos esplénicos o renales) para sugerir esta etiología. Puede asociar, además, aumento del calibre de la arteria proximal al émbolo y disminución del calibre de la vena mesentérica superior por compromiso del retorno venoso.  Dada la instauración aguda no asocia circulación colateral.
  • IMA arterial trombótica: la causa más frecuente es la rotura de una placa de ateroma inestable. Por lo tanto la localización típica en este caso es proximal, cerca del origen de la AMS. Es la causa más frecuente de IMA en pacientes mayores de 70 años, los cuales es frecuente que tengan historia de isquemia mesentérica crónica. En estos casos si existe circulación colateral. Otra causa menos frecuente es la disección de la AMS, aislada o por extensión de una disección aórtica. En cuanto a la afectación isquémica del intestino delgado en la IMA arterial de ambos tipos, en una fase temprana las asas se encuentran colapsadas, con hiporrealce mural, y progresivamente la afectación evoluciona a un íleo hipotónico con adelgazamiento de la pared, pudiendo asociar complicaciones (neumatosis intestinal, perforación…).
  • IMA venosa: se da en el 5-15% de los casos, generalmente en pacientes jóvenes. Puede ocurrir en el contexto de una obstrucción intestinal o bien por trombosis venosa (situaciones de hipercoagulabilidad). Es importante destacar que cuanto más distal es la trombosis, menor es la colateralidad y mayor es el riesgo de isquemia. Inicialmente el ID presenta engrosamiento mural, con realce conservado, mientras que en fases más tardías, la disminución del retorno venoso acaba condicionando a su vez compromiso del aporte arterial, produciéndose, por lo tanto, isquemia arterial secundaria con hiporrealce mural.
  • NOMI: suele ocurrir en situaciones de bajo gasto como infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva o cuadros de shock, entre otras. En este caso el tratamiento médico con drogas vasoactivas es el primer escalón terapéutico, a diferencia de los otros tipos de IMA.

Factores de mal pronóstico

  • Lesión por isquemia/reperfusión: se produce en el caso de que la reperfusión sea inefectiva, siendo más frecuente encontrarla en la NOMI.
  • Neumatosis intestinal y gas venoso portomesentérico
  • Perforación intestinal: el hallazgo patognomónico para su diagnóstico es el neumoperitoneo.

Valoración personal: Se trata de un artículo que aborda de forma global la isquemia mesentérica aguda, permitiéndonos repasar los conceptos teóricos y hallazgos radiológicos más relevantes de esta patología, acompañándose además de numerosas imágenes y esquemas, lo cual ilustra y facilita la comprensión de la misma. Creo que es quizás un artículo más enfocado a los primeros años de residencia, aunque también me parece que puede ser útil a la hora de repasar de forma rápida y directa conceptos básicos de esta patología en años más avanzados de la residencia.

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Publicado en Emergency Radiology

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