Valor predictivo de la invasión venosa extramural como biomarcador de la respuesta al tratamiento neoadyuvante en el cáncer de recto

Artículo original: Altinmakas, E., Dogan, H., Taskin, O.C. et al. Extramural venous invasion (EMVI) revisited: a detailed analysis of various characteristics of EMVI and their role as a predictive imaging biomarker in the neoadjuvant treatment response in rectal cancer. Abdom Radiol 47, 1975–1987 (2022).

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-022-03495-4

Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)

Palabras clave: Rectum, Cancer, MRI, EMVI.

Abreviaturas: EMVI (Invasión Venosa Extramural – “Extramural venous invasion”), RM (Resonancia Magnética),  TC (Tomografía Computarizada).

Línea editorial del número: Abdominal Radiology es la revista de la Sociedad de Radiología Abdominal. En su número de Junio nos trae una recopilación de artículos destacados de la Sociedad Japonesa de Radiología Abdominal. Comprende un total de 37 artículos, la gran mayoría de ellos son revisiones de series de casos. Estos artículos son bastante ejemplificantes y poseen buena calidad de imagen. No obstante, destacaría los de carácter científico, entre ellos un meta-análisis sobre la utilidad de la embolización transarterial en el carcinoma de células renales. También recomiendo el artículo que compara la utilidad de la combinación de la ecografía transvaginal con la TC abdominal o el uso aislado de las mismas en la paciente premenopáusica no embarazada que consulta en urgencias. Por último, quisiera llamar la atención sobre un artículo que habla del valor de las secuencias de difusión por RM en el cáncer de vejiga como factor predictor de respuesta a la terapia neoadyuvante.

Motivos para la selección: El cáncer colorrectal es una de las neoplasias más frecuentes a nivel mundial, llegando a encontrarse en algunos países en segundo lugar en el ranking de mortalidad asociada a cáncer. La EMVI se define como invasión tumoral hacia venas más allá de la capa muscular, y es un parámetro que se puede evaluar en las RM de recto. Se ha demostrado que la EMVI es un factor predictor de mal pronóstico, mayor probabilidad de metástasis a distancia y mayor mortalidad cuando está presente. Sin embargo, no modifica las categorías TNM y su significado clínico-radiológico tiene poco recorrido científico. Además, la buena respuesta de muchas neoplasias de recto al tratamiento quimio-radioterápico ha creado corrientes de estudio que abogan por una estrategia de “esperar y observar” en caso de respuesta radiológica. Es por ello que considero que este artículo es de especial interés, pues evalúa la EMVI como factor predictor de respuesta al tratamiento neoadyuvante en el cáncer rectal.

Resumen:

Los autores presentan un contexto clínico  novedoso en el que la EMVI se ha demostrado un importante factor pronóstico en el cáncer rectal y, aunque existen diferentes clasificaciones para graduar su extensión, cantidad de vasos afectos y distancia del margen anal, no hay una clara evidencia científica de que estos parámetros tengan valor pronóstico por sí solos. Por ello, los autores buscaron evaluar si la presencia de EMVI y estos factores individuales podrían constituir un factor predictor independiente de respuesta a la terapia neoadyuvante.

Para la elaboración del estudio, de forma retrospectiva, analizaron las RM de estadiaje y post-terapia neoadyuvante (quimiorradioterapia) realizadas en su centro entre enero de 2016 y mayo de 2021. Excluyeron del análisis las neoplasias mucinosas confirmadas por biopsia o con señal compatible con variantes mucinosas. En el análisis final se incluyeron 57 pacientes. A todos se les había realizado protocolos dedicados de RM rectal, RM abdominal y TC torácico como estudios de estadiaje. Todos recibieron quimioterapia con 5-fluorouracilo, pero no todos recibieron las mismas pautas de radioterapia (que se decidían en comité multidisciplinar). La RM post-neoadyuvancia se realizó entre la 6ª y 8ª semanas, tras esto en 48 pacientes se optó por cirugía y en 9 por la estrategia “esperar y observar”.

Las RM fueron revisadas por dos radiólogos especializados en abdomen. En la RM pre-tratamiento se utilizó una escala para valorar la EMVI de 5 grados de probabilidad, considerando positivo para EMVI las categorías 3 y 4. También midieron la extensión de la EMVI. En la RM post-tratamiento neoadyuvante se evaluó el tamaño tumoral y la persistencia o no de EMVI (usando sólo secuencias T2); se utilizaron los Grados de Regresión Tumoral para clasificar el tipo de respuesta. Realizaron correlación con las pruebas anatomopatológicas en conjunto con dos patólogos expertos.

En los resultados, el principal indicador de respuesta utilizado fue el grado de regresión tumoral. La sensibilidad de la RM para detectar EMVI tras terapia neoadyuvante fue del 64.5%, con una especificidad del 100%. El principal punto que recoge el estudio, es la relación que existe entre la “carga” de EMVI y el estadiaje local tumoral, identificando mejor respuesta tras neoadyuvancia en pacientes con menor “carga” de EMVI. También demostraron que, a mayor “carga” de EMVI o afectación de venas de gran calibre, peor respuesta por parte del tumor primario.

La presencia de EMVI en la RM pre-tratamiento se correlacionó con la presencia de tumor residual (respuesta parcial) en el análisis histológico. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la presencia de tumor residual entre los pacientes con y sin EMVI.

Un punto interesante que resaltan los autores al hacer correlación radiopatológica es el término que ellos definen como “invasión tumoral perivascular”. Este término hace referencia a que varias muestras anatomopatológicas demostraban depósitos tumorales que no se encontraban dentro de los vasos vecinos, si no en el tejido linfático o las regiones perivasculares adyacentes. Por tanto, teorizan la posibilidad de que el término “depósito tumoral” del TNM del estadiaje rectal corresponda con una forma de “EMVI” en estos tejidos perivasculares.

Valoración personal:

Es un artículo retrospectivo con las limitaciones que ello supone. Los propios autores hacen mención a que se realizaron varios análisis por subgrupos. Ejemplo de ello es que no se encontraron diferencias entre la presencia de tumor residual en pacientes sometidos a neoadyuvancia tuvieran o no EMVI previamente. Sin embargo, una vez se estratificaba por “carga” de EMVI, se demostraba una peor respuesta del tumor primario. Aquí puede existir un sesgo, pues seguramente tumores localmente más avanzados tienen más probabilidad de tener mayor carga de EMVI.

Por último, los pacientes no fueron sometidos a las mismas pautas de neoadyuvancia (sí de quimioterapia, pero no de radioterapia), lo que puede traducir un sesgo en el que los tumores con TNM localmente más avanzado fueran sometidos a tratamientos quimiorradioterápicos más agresivos, y por ello tuvieran una tasa de tumor residual similar a aquellos con TNM más localizado, independientemente de la presencia de EMVI.

Es interesante el concepto de “invasión tumoral perivascular”, quizás más desde el punto de vista académico que desde el radiológico, aunque podría dar lugar a una nueva forma de ver los depósitos tumorales o las alteraciones en tejidos blandos peritumorales que no llegan a ser catalogables como EMVI. Se trata de un estudio con una escasa muestra de pacientes, complejos de distribuir. Además, aunque el estudio es retrospectivo, no se tiene seguimiento a largo plazo en muchos de los pacientes.

Es un estudio que añade conceptos interesantes que deben ser investigados en profundidad en el futuro, especialmente el concepto del volumen y distribución de la EMVI como factor pronóstico o de respuesta y el término “invasión tumoral perivascular”.

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Publicado en Abdominal Radiology

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