HSA por rotura aneurismática, ¿es útil la TC sin contraste para la localización de los aneurismas?

Artículo original: Slonimsky E, Upham K, Pepley S et al. Multiplanar CT evaluation of aneurysm rupture signs in subarachnoid hemorrhage. Emerg Radiol. 2022;29: 427-435.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-022-02020-w

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (ASER).

Palabras clave: Cerebral aneurysm, Multiplanar CT, Noncontrast CT, Ruptured cerebral aneurysm, Subarachnoid hemorrhage.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AB (arteria basilar), ACM (arteria cerebral media), ACoA (arteria comunicante anterior), ACoP (arteria comunicante posterior), DR (defecto de repleción), HIP (hemorragia intraparenquimatosa), HIV (hemorragia intraventricular), HSA (hemorragia subaracnoidea), HSD (hemorragia subdural), PICA (arteria cerebelosa postero-inferior), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial: Emergency Radiology es una revista que se dedica desde 1995 a promover y mejorar la radiología de urgencias en cuyo último número destacan los artículos dedicados a optimizar el diagnóstico de las fracturas traumáticas (cómo reducir el tiempo en urgencias de estos pacientes con el TC de cuerpo completo, repasar las lesiones más olvidadas en traumatismo cervical o la correlación entre fracturas faciales diagnosticadas por radiólogos y cirujanos plásticos), abordando aun así la patología de diferentes órganos y sistemas (leucoencefalopatías tóxicas y metabólicas, lesiones torácicas congénitas, isquemia mesentérica o un caso de aneurisma de vena poplítea).

Motivos para la selección: Me parece interesante profundizar en signos útiles de la TC cerebral sin contraste (en este caso tras la detección de HSA aneurismática) ya que, al ser un estudio muy frecuente durante nuestra práctica habitual en el ámbito de urgencias, puede perder interés para los radiólogos dejando de prestar atención a hallazgos que podrían ser aprovechados y ser de utilidad, como en este caso para localizar aneurismas rotos.

Resumen:

Cuando identificamos una HSA en un estudio de TC cerebral sin contraste hay una serie de signos o pistas que pueden ayudar a localizar el aneurisma roto causante y que son frecuentemente pasados por alto por los radiólogos.

Debido a la falta de uso rutinario de estos signos, este estudio analiza diferentes variables y su relación con la correcta localización de los aneurismas rotos. Estas variables fueron la HSA gruesa focal con efecto masa, la HIP, el DR, el edema cerebral focal, la HSD y la HIV dominante (siendo el primer estudio que analiza las variables de edema focal y HSD).

Es conocido que el 20-30% de los pacientes con aneurismas presentan más de uno, por lo que la identificación de estos signos puede ayudar no solo a localizar correctamente los aneurismas sino a identificar cuál de ellos es el que se ha roto, hecho crucial para el tratamiento, evitando señalar como responsable a un aneurisma que en realidad no ha sangrado.

Material y métodos

Se ha realizado un estudio retrospectivo que incluye únicamente casos de TC sin contraste con reconstrucciones multiplanares que tuviesen una angiografía cerebral poco después que evaluase/confirmase la presencia del aneurisma roto. Las imágenes fueron analizadas de forma independiente por dos neurorradiólogos experimentados, ciegos a toda la información clínica y radiológica de los pacientes estudiados.

Resultados

La TC multiplanar sin contraste es superior a la TC en un único plano para la identificación correcta de los aneurismas rotos, consiguiendo localizarlos correctamente en el 79% de los casos.  

Variables y su correlación con la localización del aneurisma roto:

  1. HSA gruesa focal con efecto masa: ayuda a localizar de forma efectiva el aneurisma roto tanto a nivel supra como infratentorial.
  2. HIP: a pesar de que no es un hallazgo muy común en casos de HSA tras rotura de aneurismas (aparece en un 15-34% de los casos), es el hallazgo más específico, sobre todo para aneurismas localizados en bifurcaciones arteriales, siendo la ACoA el sitio más frecuente.
  3. Edema cerebral focal: se suele asociar con la HIP pero puede resultar útil también incluso de forma aislada.
  4. DR: se trata de un área redondeada hipodensa en el interior de una HSA en una cisterna en una TC sin contraste. Este signo está presente en el 67% de los casos, pero tiene limitaciones (sangre no coagulada, efectos de volumen parcial, vasos ectásicos y algunos nervios craneales que pueden imitar el signo de DR, como el quiasma óptico o el nervio trigémino).
  5. HSD: ocurre en el 20% de los casos y se correlaciona adecuadamente con la localización de la rotura en el 74% de los casos. Se asocia más frecuentemente con aneurismas de ACoP y en bifurcación de ACM. En los casos que este signo no permitió acertar la localización del aneurisma resultó útil acertando la lateralidad, ayudando a enfocar la búsqueda en las arterias de ese hemisferio cerebral.
  6. Relación de la HIV dominante: considerada cuando el llenado de sangre ocupa > 75% del volumen del ventrículo. Tiene una buena correlación por lo que ayuda en la localización de los aneurismas:

–        HIV en asta temporal: se relaciona con aneurismas de ACoP.

–        HIV en III ventrículo: se relaciona con aneurismas en bifurcación de AB.

–        HIV en IV ventrículo: se relaciona con aneurismas en la PICA.

A pesar de la utilidad de estos signos, la TC con contraste es cada vez más utilizada en la práctica diaria para la identificación de aneurismas rotos. No obstante, aunque sea una técnica con mayor especificidad que la TC sin contraste, hay que tener en cuenta la posibilidad de falsos negativos como son los aneurismas rotos de pequeño tamaño, la presencia de vasoespamo, la presencia de coágulos en los aneurismas u otros problemas relacionados con la adquisición de imágenes. Del mismo modo, puede haber falsos positivos como los producidos por asas vasculares o el infundíbulo de la neurohipófisis.

En los casos de TC con contraste que no demuestran el origen de la HSA, el siguiente paso es la angiografía. Hay que tener en cuenta que algunos autores recomiendan evitar la angiografía cerebral dentro de las 3 horas posteriores al inicio de la HSA debido a la elevación transitoria de las presiones arteriales durante la inyección de contraste.

Conclusión

Conocer diferentes signos y patrones de sangrado en los estudios de TC sin contraste puede ayudarnos a localizar no solo aneurismas cerebrales, sino también a diferenciar mejor los aneurismas rotos de los aneurismas asintomáticos en pacientes con múltiples aneurismas.

Valoración personal: En mi opinión, el estudio aporta muchos datos numéricos sobre la correlación entre los diferentes signos y la localización de los aneurismas que puede hacernos aumentar la confianza sobre los hallazgos interpretados y acotar nuestra búsqueda en estudios posteriores.

No obstante, me parece que incluye muy pocos ejemplos de aneurismas rotos localizados a partir de los signos descritos, no pudiendo poner en práctica ni ver directamente la aplicabilidad de la información aportada en el artículo.

Carlos Parralejo Cañada

Hospital Clínic Universitari de València (HCUV), R2

carlosparralejo95@gmail.com

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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