Tromboembolismo pulmonar agudo: adecuación del manejo de pacientes según las guías de práctica clínica en el servicio de urgencias

Artículo original: Láinez-Ramos-Bossini AJ, Moreno-Suárez S, Pérez-García MC, Gálvez-López R, Garrido Sanz F,  Rivera-Izquierdo M. Tromboembolismo pulmonar agudo: adecuación del manejo de pacientes según las guías de práctica clínica en el servicio de urgencias. Radiología. 2022; 64(4): 291-299.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.06.004

Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM_RX)

Palabras clave: Embolia pulmonar; Angiografía por tomografía computarizada; Adherencia a guías de práctica clínica; Reglas de decisión clínica; Valor predictivo de las pruebas; Dímero D.

Abreviaturas y acrónimos utilizados (por orden alfabético): angio-TC (angiografía pulmonar por tomografía computarizada), DD (dímero D), DDa (DD ajustado), EG (escala de Ginebra), EGs (EG simplificada), EPC (escalas de probabilidad clínica), EW (escala de Wells), EWs (EW simplificada), GPC (guías de práctica clínica), HC (historia clínica), TEPA (tromboembolismo pulmonar agudo). 

Línea editorial del número: Esta vez, en su cuarto número del año correspondiente a los meses de julio y agosto, la revista Radiología nos ofrece 11 artículos científicos y una carta de la nueva editora de la revista de Radiología, la Dra. García-Villar, nombrada en el pasado 36º Congreso Nacional de la SERAM en el que cuenta su relación con el editorialismo y cómo plantea mejorar los tiempos editoriales de la revista. Entre los artículos originales destacamos las recomendaciones de expertos sobre el uso de ácido gadoxético,  artículo en el que revisan la actualidad sobre el uso de contrastes hepatoespecíficos y emiten 5 recomendaciones; una revisión muy útil sobre el feocromocitoma; un caso clínico de brillante diagnóstico de sintelencefalia intraútero; dos artículos sobre SARS-CoV-2 (utilidad de la radiografía de tórax y TC torácica para su cribado preoperatorio), un resumen de la literatura de la ablación por radiofrecuencia en la enfermedad tiroidea y paratiroidea,  y un artículo sobre el manejo de pacientes en la urgencia con sospecha de tromboembolismo pulmonar agudo y el uso de escalas de probabilidad clínica, artículo del que he decidido hacer una revisión crítica.  

Motivos para la selección: El TEPA es un motivo de petición frecuente de angio-TC de arterias pulmonares en la urgencia hospitalaria. Suele ser causa de sobrecarga asistencial y es muy importante seleccionar adecuadamente los pacientes con un alto valor pre-test para adecuar su uso. Me ha parecido interesante seleccionar este artículo puesto que evalúa el uso apropiado de las EPC y la adecuación del manejo de los pacientes con sospecha de TEPA en la urgencia. 

Resumen:

El TEPA es una de las urgencias cardiovasculares más frecuentes que asocia importante morbimortalidad, únicamente superada por la isquemia miocárdica y el ictus.

La prueba de elección para su diagnóstico es la angio-TC, que además posibilita otros diagnósticos alternativos.

La EW y la EG son las EPC validadas para identificar pacientes con riesgo de TEPA, teniendo sus versiones simplificadas un rendimiento similar, éstas últimas recomendadas por las GPC junto con la determinación de DD.  

El objetivo del estudio es evaluar la frecuencia de TEPA, el uso de EPC  y la adecuación del manejo de los pacientes en la urgencia. 

Se trata de un estudio retrospectivo, unicéntrico, que incluye pacientes que acudieron a urgencias en el año 2018 y se les realizó una angio-TC con sospecha de TEPA. Se analizó la frecuencia de TEPA, el valor de DD, la constancia de la EPC utilizada en el informe de urgencias, y en caso de no constar explícitamente, se reconstruyeron las EPC según los datos de la HC. La adecuación del manejo se evaluó mediante las GPC y los algoritmos internacionalmente aceptados en la estratificación de riesgo según la EPC validada y el valor del DD para justificar la realización de angio-TC. Es decir, se consideró adecuado realizar angio-TC en el grupo de “TEPA probable” directamente sin el valor de DD y en el grupo de “TEPA no probable” con el valor de DD positivo (evaluando la diferencia entre el estándar y el ajustado por edad). 

Se incluyeron 534 pacientes a los que se les realizó angio-TC por sospecha de TEPA, encontrándose 23% positivos. La EW constó explícitamente en la HC sólo en un 15,2%. Las peticiones de DD estuvieron justificadas (en grupos de TEPA no probable) entre un 88% (EW) y un 90,4% (EG).  

La frecuencia total de casos en los que hubo una adecuación del manejo acorde a las GPC (solicitud de DD y angio-TC justificadas) fue superior para la EW (75,8%), seguida de la EWs (68,4%), la EGs (55,4%) y la EG (54,5%). La proporción de angio-TC no justificadas según las GPC fue del 2,3-3% empleando el DD estándar y ascendió a 6,5-7% utilizando el DDa. La proporción de angio-TC injustificadas fue mayor cuando se empleó la EGs y menor con la EWs, pudiendo haber evitado 10 y 14 angio-TC injustificadas en caso de utilizar DDa, respectivamente. 

Comparado con otros estudios, se comprueba que existe ligera variabilidad entre escalas, siendo por tanto importante conocer las EPC más útiles para los distintos centros ya que los valores predictivos de angio-TC varían según el riesgo. 

En conclusión, la adecuación del manejo de las sospechas de TEPA varió en función de la EPC utilizada (siendo superior para la EW) y el ajuste por edad del DD.  Pese al bajo uso explícito de la EW en urgencias no se observó un manejo inadecuado de los pacientes con sospecha de TEPA.  

Valoración personal:

Las EPC son utilizadas explícitamente de forma muy inhabitual en la mayoría de los servicios de urgencia. Este estudio analiza de forma retrospectiva si realmente existe justificación para la realización de angio-TC reconstruyendo en la mayoría de los casos las EPC, y concluyen que pese a su escaso uso sí existe un manejo adecuado de los pacientes con sospecha de TEPA, conclusión que podría ser de “sentido común”.

Como crítica, no especifican en materiales y métodos cuántos pacientes se excluyeron por falta de información suficiente o pese si a la falta de ésta se incluyeron en el análisis. Siendo un estudio retrospectivo, es muy probable la falta de información de alguno de los ítems que componen las escalas de Wells (7) y Ginebra (9), y puesto que se trata de un análisis estadístico basado fundamentalmente en la reconstrucción de las EPC podría constituir un importante sesgo del estudio.

Por otra parte, existe una falta de grupo control, grupo que podría incluir pacientes en los que no se realizó angio-TC pero en los que también se analizaran EPC reconstruidas y valores de DD. 

Sofía Ventura Díaz

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, R4

sofi9417vd@gmail.com 

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Publicado en Radiología

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