Uso del índice de intensidad de hipoperfusión como factor pronóstico en la trombectomía del ictus con ventana terapéutica tardía

Artículo original: Wu RR, Lu SS, Cao YZ, Xu XQ, Jia ZY, Zhao LB, et al. Hypoperfusion intensity ratio correlates with clinical outcome of endovascular thrombectomy in acute ischaemic stroke patients with late therapeutic window. Clinical Radiology. 2022;77(8):570–6. 

DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2022.04.003

Sociedad: Royal Collegue of Radiology (@RCRadiologists)

Palabras clave: CT Perfusion, Stroke, Mechanical thrombectomy, Late therapeutic window, Functional outcome.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), HIR (índice de intensidad de hipoperfusión), ASPECT (Alberta Stroke Protocol Programme Early CT Score), TCP (TC de Perfusión), RM (resonancia magnética).

Línea editorial del número: Clinical Radiology es la revista del Royal College of Radiology. Su número de Agosto consta de 6 artículos originales, mayoritariamente de las áreas de Cabeza y Cuello y Neurorradiología. En ésta última sección, el editor destaca una investigación original acerca de los errores diagnósticos en este campo, donde los autores concluyen que la asistencia a un mayor número de comités de tumores se correlaciona con menos errores en todos los ámbitos de la Neurorradiología independientemente de los años de experiencia del radiólogo. El número de éste mes dispone, además, de un especial de 4 artículos acerca del ictus isquémico centralizados en el tratamiento endovascular del mismo, con la trombectomía mecánica como protagonista en todos ellos.

Motivos para la selección:  El ictus isquémico es la segunda patología cardiovascular más frecuente en nuestro entorno. El hecho de disponer de un biomarcador por neuroimagen que nos permita no sólo seleccionar a los pacientes candidatos a tratamiento sino, también, predecir su pronóstico funcional a largo plazo tras dicho tratamiento me parece crucial, sobre todo en pacientes con ventana terapéutica tardía donde existe más incertidumbre si cabe.

Resumen: 

La trombectomía mecánica se ha convertido en una pieza clave en el tratamiento del ictus isquémico agudo en la actualidad, con una ventana terapéutica que alcanza las 24 horas. Para la inclusión de pacientes en el procedimiento es necesaria una buena selección de los mismos. Dicha selección se basa en la actualidad en biomarcadores de distintas categorías tanto radiológicos como clínicos, donde destaca la NIHSS. Sin embargo, la utilidad de dichos marcadores como predictores de buen pronóstico funcional a los 90 días es limitada. Ello es más ostensible en los pacientes con ventana terapéutica tardía pues pueden presentar un mayor tiempo de isquemia, lo  que hace más compleja la predicción del pronóstico funcional.

Dicha predicción, en el caso de pacientes tras trombectomía se basa en un amplio número de parámetros tanto clínicos como por neuroimagen, destacando en este último punto la severidad de la hipoperfusión y el ratio de crecimiento del infarto. Dichos parámetros están directamente relacionados con el número de colaterales piales. Sin embargo, el estado de la colateralidad en el estudio angiotomográfico no resulta preciso en la predicción del pronóstico clínico en pacientes con ventana terapéutica tardía. En este sentido la TC de perfusión juega un rol fundamental pudiendo basarnos en sus parámetros para seleccionar a los pacientes candidatos. 

Entre los parámetros que podemos adquirir con esta técnica radiológica, los autores destacan el índice de intensidad de hipoperfusión, que se define como el cociente entre el volumen cerebral de la lesión isquémica con un Tmáx > 10s y el volumen cerebral de la lesión con Tmáx > 6s. Algunos estudios han demostrado que dicho índice predice el grado de colateralidad, estableciendo un punto de corte para un buen estado de éstas un cociente de <0,4, además de ser útil a la hora de seleccionar a pacientes candidatos a trombectomía. Por ello, sugieren que  la utilización de este parámetro a la hora de predecir pronóstico funcional podría ser superior a otros como el volumen del “core” del infarto o la penumbra en pacientes con ventana terapéutica tardía.

  • Materiales y métodos:

Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo de casi 3 años de duración con los pacientes con ventana terapéutica tardía sometidos a trombectomía por oclusión vascular en la circulación anterior. Los criterios de inclusión de los  pacientes fueron:  

  • Tiempo de inicio de los síntomas ictus o desde la última vez que se le vio asintomático superior a 6h hasta la punción inguinal.
  • Presentar oclusión susceptible de tratamiento endovascular en el estudio  angiotomográfico.
  • Tener un volumen del infarto establecido inferior a 70 ml, un mismatch ratio de 1,8 y un volumen de dicho mismatch de al menos 15 ml. 
  • También fue necesaria una buena calidad del estudio de perfusión. 

Los autores excluyeron: (1) aquellos pacientes con ictus inferior a 6h; (2) presentar un mRS basal superior a 2;  (3) antecedentes de cirugía por hemorragia intracraneal previa o  (4) lesión isquémica previa de gran extensión .

Se recogieron variables de diversa índole, tanto clínicas como demográficas, factores de riesgo para ictus y entidades relacionadas con el ictus agudo como la NIHSS, tiempo de evolución o el uso de fibrinolisis. Se estableció un pronóstico funcional favorable como el hecho de presentar un mRS ≤ 2 puntos a los 90 días del evento.

Los estudios de imagen se llevaron a cabo en un TC de 128 detectores y dos neurorradiológicos experimentados analizaron, a ciegas, y de manera independiente, el ASPECTS y el sitio de la oclusión vascular.  En caso de discrepancia, otro neurorradiólogo experimentado revaluó las imágenes. El cálculo de volúmenes y parámetros en el TCP fue llevado a cabo mediante un software automático.

  • Resultados

168 pacientes fueron finalmente incluidos en el estudio, siendo la mayoría mujeres, con una edad mediana de en torno a los 70 años. La oclusión vascular más frecuente fue a nivel del segmento M1 de la ACM y la puntuación mediana en la NIHHS fue de 15 puntos. La mediana de tiempo desde el inicio de la sintomatología hasta la punción inguinal fue de 523 minutos.

En el estudio de perfusión, la mediana de volumen de infarto establecido fue de en torno a 6 ml; la de volumen de hipoperfusión con Tmax > 6s fue de 134,2 ml; y  la de Tmax > 10s fue de 48,5 ml.

El acuerdo interobservador fue muy bueno para la escala de ASPECTS y completo para la detección del sitio de oclusión vascular.

En el estudio univariante, los pacientes más jóvenes, los de menor NIHSS basal, mayor puntuación ASPECTS y aquellos con menor índice de intensidad de hipoperfusión, presentaron un mejor pronóstico de manera significativa. En cuanto a esta última variable, los autores correlacionaron un menor HIR con menores volúmenes de infarto establecido y de mismatch. 

En el estudio multivariable, una menor edad, puntuación NIHHS al ingreso y HIR permanecieron como factores asociados de manera independiente con un pronóstico favorable.

En este sentido, el HIR fue el único biomarcador por neuroimagen que se relacionó de manera independiente con el pronóstico funcional, por encima de otros parámetros tradicionales adquiridos en el TCP. El análisis por curva ROC mostró una buena capacidad discriminativa del mismo, así como unos buenos valores de sensibilidad y especificidad para un punto de corte óptimo de 0,36. Dichos valores y la capacidad discriminativa del HIR aumentaron de forma significativa al añadirles la puntuación NIHSS y la edad del paciente al algoritmo pronóstico, siendo superior a la capacidad pronóstica de dichos marcadores por separado.

  • Discusión:

En la discusión, los autores destacan el potencial del HIR para el pronóstico funcional de los pacientes con ventana terapéutica tardía y no sólo para seleccionar candidatos a TM. Los estudios anteriores muestran resultados contradictorios en el uso de otros parámetros del TCP  (como el volumen de infarto establecido) para predecir un pronóstico clínico favorable. En este sentido, defienden la asociación el HIR con el pronóstico funcional, independientemente del volumen de infarto establecido así como su relación con una mayor colateralidad.

Por último, destacan el uso combinado de dicho parámetro con la edad y la puntuación NIHSS al ingreso como superior al resto de escalas pronósticas tras trombectomía mecánica  disponibles en la actualidad como la Pittsburgh Response to Endovascular Therapy (PRE), la Totaled Health Risk in Vascular Events (THRIVE)  y la Houston Intra-Arterial Therapy (HIAT) 

Valoración Personal:

El artículo refleja el papel crucial del radiólogo en el manejo del ictus agudo, que abarca desde el espectro diagnóstico hasta el terapéutico (TM). A ello añade esta investigación la posibilidad de aportar información pronóstica a largo plazo desde prácticamente el diagnóstico del ictus, lo que sin duda, sería de gran utilidad en el manejo terapéutico posterior.

Puntos fuertes: Se trata de un artículo de lectura fácil y una estadística utilizada sencilla. Apto para residentes de cualquier año ya que el manejo del ictus es “nuestro pan de cada día”. Aporta claros ejemplos pictográficos que ayudan a entender mejor el índice estudiado.

Puntos débiles: El tamaño de la muestra es relativamente pequeño. No se específica el resultado angiográfico tras la trombectomía (escala TICI) ni, en su caso, si el estudio fue limitado a pacientes con reperfusión normal (TICI 3).  El autor asume que al realizarse el cálculo de volúmenes de manera autorizada por software, podrían haber diferencias a la hora de establecer comparaciones con otros software. También podría haber un sesgo de selección al haber contado sólo con ictus con un volumen de infarto establecido reducido (aunque ello podría deberse a la naturaleza retrospectiva del estudio que obliga a limitarse a las indicaciones actuales para tratamiento endovascular).

Para finalizar, considero que este artículo retrospectivo y con las limitaciones descritas debería suponer un punto de partida para investigaciones futuras con respecto al biomarcador investigado y la utilidad del mismo en pacientes con ictus en ventana terapéutica tardía. Dichas investigaciones podrían transcurrir analizando los resultados en pacientes con mayores volúmenes de infarto establecido y también en aquellos que no reciben trombectomía mecánica. Por último, destacar la aportación del TC de perfusión que, como hemos visto, puede aportar información no sólo diagnóstico-terapéutica sino también pronóstica, máxime en entornos donde el uso de la  RM se encuentra limitado.

Ernesto Santana Suárez

Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Gran Canaria (R2).

ernesto_santana@hotmail.es

@ernestosantana1

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Publicado en Clinical Radiology

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