Actualización sobre la ablación pulmonar térmica guiada por imágenes: pautas de la sociedad, alternativas terapéuticas y hallazgos de imágenes posteriores a la ablación.

Título de la revisión: Actualización sobre la ablación pulmonar térmica guiada por imágenes: pautas de la sociedad, alternativas terapéuticas y hallazgos de imágenes posteriores a la ablación.

Artículo seleccionado: Murphy MC, Wrobel MM, Fisher DA, Cahalane AM, Fintelmann FJ. Update on Image-Guided Thermal Lung Ablation: Society Guidelines, Therapeutic Alternatives, and Postablation Imaging Findings. AJR Am J Roentgenol. 2022;219(3) 471-85.

DOI: 10.2214/AJR.21.27099

Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology)

Palabras clave: cryoablation, lung ablation, metastases, microwave ablation, non–small cell lung cancer, radiofrequency ablation.

Abreviaturas y acrónimos: AMO (ablación por microondas), ARF (ablación por radiofrecuencia), CPNM (cáncer de pulmón no microcítico), PET/TC (tomografía por emisión de positrones), FDG (fluorodesoxiglucosa), SBRT (radioterapia corporal estereotáctica), TPGI (termoablación percutánea guiada por imagen).

Línea editorial del número: Este mes, la revista incluye una serie de artículos de imagen cardiotorácica, gastrointestinal, genitourinaria, neurorradiología y radiología intervencionista, además de varios artículos destacados acerca de la inteligencia artificial en el screening mamográfico, diagnóstico e intervencionismo del tendón de aquiles y elastografía en la fibrosis hepática. 

Motivos para la selección: El cáncer de pulmón es uno de los tumores más frecuentes en nuestra sociedad además de presentar una importante tasa de mortalidad. Me parece interesante conocer, además de las técnicas más frecuentemente utilizadas como son la resección quirúrgica y la radioterapia, otras más novedosas, las cuales conllevan diferentes ventajas con respecto a las clásicas. Uno de los avances a destacar es el hecho de ser menos invasivas, así como mostrar una alternativa para pacientes que por sus características se consideran inoperables.  

Resumen del artículo: La TPGI se trata de un tratamiento mínimamente invasivo utilizado en el  CPNM así como en algunos casos de metástasis torácicas. 

Principios de la TPGI

Radiofrecuencia y microondas: ambas técnicas utilizan el calor para conseguir la destrucción de las células tumorales. Si las comparamos, la ablación con microondas es menos susceptible al efecto disipador del calor o “sink effect”, que se refiere a la dispersión de la energía a través de los vasos sanguíneos y los bronquios próximos a la lesión. Además, permite alcanzar una temperatura más alta y de forma más rápida, lo cual genera zonas ablacionadas más uniformes.  

Crioablación: en este caso se utilizan temperaturas muy bajas (-140ºC), y se realizan series de congelación y descongelación. Esta técnica genera un menor daño en el tejido pulmonar sano en comparación con las dos anteriores, por lo que se prefiere en lesiones cercanas al diafragma, la pleura o la vía aérea central. 

Termoablación transbronquial

Se trata de una técnica novedosa, cuyos avances han permitido que pueda ser utilizada tanto en tumores centrales como en periféricos. Si la comparamos con la ablación percutánea, parece que es menos probable conseguir unos márgenes de tejido sano adecuados con esta técnica, aunque presenta menores tasas de neumotórax.

A pesar de la evidencia radiológica de ablaciones completas, el seguimiento de estos pacientes se ha limitado al postoperatorio inmediato, por lo que son necesarios más estudios para comprobar sus resultados a largo plazo.   

Control local del tumor

El control local depende del grado de necrosis inducida (más complicado cuanto mayor sea el tamaño de la lesión) y de la ablación perilesional. La histología del tumor también influye en el control local a largo plazo, existiendo ciertos tipos de tumores con mayor facilidad para recurrir localmente, y que por tanto requieren unos márgenes más amplios. 

Complicaciones post TPGI

Se trata de una técnica segura, con una tasa de mortalidad muy baja. A pesar de ello, existen ciertas complicaciones. La más frecuente es el neumotórax (20-50% de los pacientes). Otras complicaciones, aunque menos frecuentes, son las fístulas broncopulmonares o los derrames pleurales. Parece que la técnica con menor tasa de complicaciones mayores es la crioablación

El papel de la TPGI en tumores pulmonares primarios y secundarios

La selección de los pacientes para la realización de TPGI es multidisciplinar, y va a depender de varios factores como la localización de la lesión, número y tamaño de las mismas, tasa de crecimiento, opciones de terapia sistémica y la histología.

Las guías de 2021 de la Sociedad de Radiología Intervencionista hablan de una eficacia similar de la TPGI, SBRT y la resección sublobar en el cáncer de pulmón no microcítico en estadío IA, siendo una opción segura y efectiva también en las recurrencias.

  • Estadíos tempranos del cáncer de pulmón no microcítico. En pacientes operables, la resección anatómica y la disección ganglionar se trata del procedimiento de elección. En aquellos casos de pacientes no candidatos a intervención quirúrgica, el tratamiento óptimo se encuentra peor definido, aunque la opción que suele preferirse es la TPGI . En caso de no poder realizarse esta última, tendríamos como segunda línea la radioterapia, que se trataría de la técnica menos invasiva, aunque con el inconveniente de la reducción de la función pulmonar, el hecho de tener que realizar varias sesiones, así como la imposibilidad de tomar muestras de las lesiones. 
  • Cáncer de pulmón no microcítico multifocal. En estos casos, la resección anatómica no es recomendable, y se prefiere un abordaje multidisciplinar combinando varias técnicas (resección pulmonar, radioterapia y técnicas de ablación percutáneas). La TPGI percutánea es la técnica de elección en aquellos casos donde se prefiere preservar la función pulmonar, además de ser una técnica que no impide realizar otros tratamientos posteriores como la cirugía o radioterapia.
  • Metástasis pulmonares: varias sociedades especializadas recomiendan la combinación de técnicas de ablación percutánea, radioterapia y cirugía en ciertos casos seleccionados de metástasis. 

Existen situaciones que influyen en la elección de la TPGI percutánea en el tratamiento de las metástasis, como por ejemplo, la falta de efectividad de la terapia sistémica o el hecho de no poder continuar con las resecciones pulmonares o la radioterapia. Sin embargo, la decisión en el tratamiento en estos casos también suele ser multidisciplinar. 

  • Recurrencia del cáncer de pulmón no microcítico tras resección o radioterapia. El manejo en estos casos suele ser complejo. Repetir una resección pulmonar puede ser técnicamente complicado debido a las adherencias que suelen formarse en la primera cirugía, además de disminuir de nuevo la función pulmonar. En el caso de la radioterapia, volver a realizar nuevas sesiones después de la definitiva puede ser peligroso ya que aumenta el riesgo de efectos secundarios. Por tanto, la TPGI es una opción muy útil en caso de recurrencia de la enfermedad, ya que puede ser utilizada de nuevo en la zona ablacionada, no se encuentra limitada por las cicatrices o adherencias de las resecciones quirúrgicas, además de permitir recoger muestras de la lesión. 
  • Paliación del dolor. La primera línea para el tratamiento del dolor en los tumores de la pared torácica es la radioterapia. La TPGI, en concreto la crioablación, se ha demostrado útil en el tratamiento del dolor de los tumores pleurales y de la pared torácica, alcanzando el alivio de dolor en horas, algo que en ocasiones es complicado con la radioterapia, cuyo efecto puede demorarse varias semanas tras la finalización del tratamiento. 

Seguimiento por imagen tras la TPGI percutánea

El seguimiento por imagen es fundamental, tanto para valorar la eficacia del tratamiento como la recurrencia a nivel local. 

Después de las primeras horas o días, la apariencia de la lesión puede cambiar en función de la técnica utilizada. En algunos casos de ARF o AMO, el tumor aumenta de tamaño y presenta una imagen de anillos concéntricos a su alrededor. La crioablación en cambio, no modifica el tamaño de la lesión, aunque pueden aparecer opacidades que corresponden a la hemorragia causada por la propia técnica. 

La primera TC torácica de seguimiento se recomienda realizar pasado 1 mes tras el procedimiento y se considera la nueva base para comparar con las TC posteriores para evaluar progresión. Independientemente de la técnica utilizada, lo esperado es que aparezca en la zona tratada una consolidación tipo masa de mayor tamaño que la lesión inicial pretratamiento. En ocasiones, esta consolidación, puede presentar una cavitación central. Ni el aumento del tamaño ni la cavitación deben ser confundidos con progresión tumoral ni con infección

Se recomienda realizar TC de seguimiento cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses el segundo año y cada año de ahí en adelante. Lo esperable es que la lesión disminuya de tamaño en comparación con la TC del primer mes, llegando en algunos casos a desaparecer. Sin embargo en otros pacientes pueden permanecer en la zona ablacionada cicatrices de diferente morfología (lineales, nodulares o en forma de banda). 

Cualquier aumento del tamaño de la zona ablacionada o la aparición de nuevos nódulos en la periferia de la misma en comparación con la TC del primer mes es altamente sospechoso de recurrencia de la enfermedad

La PET/TC con FDG también puede ser utilizado en el seguimiento de la zona ablacionada en aquellos tumores con captación de FDG antes de la ablación que no presenten enfermedad a distancia. La Sociedad Europea de Imagen Oncológica así como las guías de la Conferencia Europea de Oncología Intervencionista recomiendan no realizar PET con FDG hasta pasados 6 meses tras la ablación.

Valoración personal:  

Se trata de una revisión completa, bien estructurada y sencilla de leer, que se centra en la termoablación percutánea, pero que también menciona y permite comparar las ventajas y desventajas con otras opciones terapéuticas (cirugía y radioterapia).

Además, incluye bastantes imágenes de TC, tanto de las lesiones pulmonares antes del tratamiento, del propio procedimiento de termoablación, así como del aspecto de las mismas durante el seguimiento.

Como puntos negativos, me hubiera gustado tener alguna tabla comparativa entre las distintas técnicas de TPGI, explicando brevemente los principios en los que se basan, así como las características y ventajas de cada una. También, especificar si existe alguna contraindicación para la realización de estas técnicas.

Celia Cantolla Nates

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R2

celia3eso@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology

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