Embolización de la arteria uterina para los fibromas subserosos pediculados: una revisión sistemática y un metanálisis

Artículo seleccionado: Koziarz A, Patel R, Kennedy A,  Jaberi A, Dheeraj D,  Rajan K,  Mafeld C.  Uterine Artery Embolization for Pedunculated Subserosal Fibroids: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2022; 33 (9) P1025-1031.E3

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2021.12.035

Sociedad: Society of Interventional Radiology (@SIRspecialists)

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  EAU (Embolización de la Arteria Uterina), IC (Intervalo de Confianza), NICE (Instituto Nacional para la Excelencia Clínica).

Línea editorial del número: La Journal of Vascular and Interventional Radiology es la revista oficial de la Society of Interventional Radiology (SIR), que publica mensualmente artículos revisados por pares con información actualizada sobre todos los aspectos de la radiología vascular e intervencionista. El número de agosto incluye varias publicaciones sobre el uso de distintos dispositivos o técnicas novedosas así como varios estudios de metaanálisis y revisiones, como por ejemplo un artículo de revisión sobre la hemostasia tras una biopsia de bazo en pacientes con cáncer.

En este número también se incluyen dos artículos muy interesantes que son de reseñar dado lo actual del asunto. Uno de ellos habla sobre las estrategias de mitigación en la radiología intervencionista durante una escasez mundial de medios de contraste, analizando las posibles vías alternativas para salvar esta problemática actual. El otro tema de actualidad es el uso de un dispositivo de compresión externa adhesivo inflable para el mantenimiento de la hemostasia después de una angiografía en niños, que es esencial en nuestro medio para el control de posibles hemorragias tras un procedimiento vascular. 

Motivo para la selección: He escogido este artículo sobre embolización de arteria uterina por dos razones principalmente. La primera es porque es un procedimiento relativamente frecuente en mi medio y, por tanto, de gran interés para nuestro conocimiento particular. Y el segundo es porque no deja de ser una posible línea de investigación, en desarrollo, que podría además contribuir a otras áreas de la radiología intervencionista. 

Resumen:

Para elaborar el estudio se realizaron búsquedas en las bases de datos de MEDLINE y Embase sin restricciones de idioma o tipo de publicación en busca de estudios observacionales para estimar los resultados de seguridad (eventos adversos) y eficacia (desvascularización, reducción del volumen de fibromas y reducción del volumen uterino). Se incluyeron en este estudio los informes de casos para informar cualitativamente los eventos adversos y posteriormente se realizó un metanálisis para proporciones únicas y cambios medios con modelos de efectos aleatorios.

La EAU en pacientes con fibromas subserosos pediculados es controvertida. Esta revisión sistemática evalúa la seguridad y la eficacia de los EAU en esta población de pacientes. 

El riesgo de eventos adversos de la EAU para los fibromas subserosos pediculados fue del 1,7 %, de los cuales todos se clasificaron como leves según la clasificación de las guías SIR. La tasa de desvascularización fue del 76%, que es comparable con las tasas de 52-78% informadas por estudios previos para fibromas no pedunculados. Otros resultados de eficacia, como la reducción del volumen del fibroma, la reducción del volumen uterino y la satisfacción del paciente, estuvieron dentro del rango para los fibromas no pediculados. Sin embargo, la publicación de 2 eventos adversos moderados y 1 grave como informes de casos únicos, que no se incluyeron en el metanálisis, sugiere la posibilidad de sesgo de notificación.

El NICE encargó una revisión sistemática que evaluó las EAU, que incluyó 1 ensayo aleatorizado, 2 estudios de cohortes comparativos y 32 series de casos. Este trabajo informó sobre una reducción media del volumen uterino del 26 al 59% y una reducción media del volumen de los fibromas del 40 al 7 % a los 6 meses de seguimiento. En esta revisión no se mencionaron pacientes con fibromas subserosos pediculados

Los hallazgos de esta revisión sistemática indicaron una reducción del volumen uterino del 37%, que es comparable con el rango proporcionado por la revisión sistemática NICE, así como también demostraron una reducción del volumen de fibromas agrupados del 39%, que estuvo por debajo del rango de 40% a 75% para los fibromas no pedunculados proporcionado por la revisión sistemática NICE. Para el resultado de la desvascularización, los estudios que evaluaron a pacientes con fibromas no pedunculados informaron tasas de 52% a 78%, que son similares a la tasa de desvascularización agrupada del presente estudio del 76%. 

Una preocupación que influye en las directrices para etiquetar los fibromas subserosos pediculados como una contraindicación para la EAU es el riesgo potencial de que estos fibromas infarten su tallo y se desprendan hacia el peritoneo, lo que resulta en sepsis. En teoría, este riesgo aumenta a medida que el tallo del fibroma se estrecha. Sin embargo, también se ha informado torsión de fibromas subserosos pediculados sin EAU previa, lo que destaca que la EAU no es un requisito para la torsión de fibromas. 

Una de las limitaciones en la literatura es la ausencia de evaluación de resultados según el tamaño del tallo. 4 de los 7 estudios observacionales incluidos en el metanálisis documentaron el tamaño del tallo pero no compararon los resultados con el tamaño del tallo. Desafortunadamente, los estudios incluidos en esta revisión tuvieron muy pocos eventos adversos (n=3) para realizar una metarregresión para identificar la relación del diámetro del tallo y el cambio en el riesgo de eventos adversos. 

Por lo tanto, a pesar de que no hay evidencia directa que indique que los pacientes con eventos adversos tenían fibromas pedunculados con tallos particularmente estrechos, es posible que aún se requiera de un juicio clínico al decidir si se debe buscar EAU para estos pacientes. Las alternativas pueden incluir diferir la EAU y realizar una miomectomía o realizar una miomectomía para extirpar el fibroma pediculado seguida de EAU para infartar la enfermedad restante del fibroma que puede tener un mayor riesgo quirúrgico.

Una revisión sistemática de las guías para la enfermedad de los fibromas identificaron inconsistencias en las recomendaciones para los fibromas pedunculados. Específicamente, hubo diferencias en si todos los fibromas pedunculados, todos los pedunculados y todos los submucosos, o todos los pedunculados subserosos solo deberían ser contraindicaciones para la EAU. Las pautas SIR de 2014 informaron que, según la literatura, los fibromas pedunculados no deberían ser una contraindicación para las EAU.  Sin embargo, no es posible comparar directamente los riesgos de la EAU en fibromas pediculados versus otros fibromas utilizando informes de casos que describen eventos adversos raros. Aunque se ha descrito mortalidad en los EAU de un fibroma no pediculado, no se describe mortalidad en los fibromas pediculados; esto puede deberse a que en la población anterior se realiza un número mucho mayor de procedimientos. 

Por lo tanto, desde un punto de vista basado en la evidencia, existe literatura limitada para recomendar el uso de EAU en fibromas subserosos pediculados.

Valoración personal:

Como limitaciones de esta revisión diría que se incluyeron estudios de cohortes retrospectivos de un solo brazo, que generalmente se consideran de alto riesgo de sesgo. El sesgo de selección y la posible confusión pueden estar presentes si los casos incluidos tuvieran un pronóstico favorable. Además, estos estudios de un solo brazo no hacen comparaciones con otros grupos de pacientes u otras intervenciones; por lo tanto, no es posible comparar directamente los resultados en diferentes poblaciones de pacientes (EAU en fibromas subserosos pediculados versus EAU en fibromas no pedunculados) o evaluar si una intervención alternativa, como la miomectomía, podría haber producido mejores resultados en conjunto. En segundo lugar, los estudios observacionales incluidos tenían tamaños de muestra pequeños, lo que reduce el poder estadístico general del presente estudio incluso cuando se agruparon los resultados. 

A pesar de que no hay resultados estadísticamente significativos cuando se prueba el sesgo de publicación, no se puede descartar este sesgo (el poder estadístico de estos análisis habría sido bajo).

El estudio en líneas generales me ha gustado, es conciso y aporta información teórica para entender la fisiopatología subyacente, hacen una autocrítica adecuada de sus limitaciones y no declaran tener conflictos de interés.En conclusión, pienso que este artículo deja claro que la EAU para los fibromas subserosos pediculados tiene un bajo riesgo de eventos adversos y reduce efectivamente el tamaño del fibroma y del útero. Los pacientes con fibromas subserosos pediculados con un mayor riesgo quirúrgico pueden beneficiarse si reciben asesoramiento sobre estos riesgos y beneficios de la EAU. Estos hallazgos ofrecen a las guías futuras una descripción completa de la seguridad y la eficacia de las EAU para los fibromas subserosos pediculados.

Ramón de la Torre Colmenero

Hospital Universitario de Puerto Real, R4

ramondelatorrecolmenero@gmail.com

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Publicado en Journal of Vascular and Interventional Radiology

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