Facilitando el método de desinvaginación: uso de aire médico de pared en vez de bomba manual

Artículo original: Snyder EJ, Pruthi S, Hernanz-Schulman M. Making intussusception reductions easier: use of medical air in lieu of manual pump. Pediatr Radiol. 2022;52(10):1426–1436.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-022-05461-0

Sociedad: Pediatric Radiology (@PedRadJournal)

Palabras clave: Air reduction, Children, Fluoroscopy, Gastrointestinal tract, Intussusception, Reduction, Technique, Wall air. 

Abreviaturas y acrónimos: N/A

Línea editorial: La revista ‘Pediatric Radiology’ es la revista oficial de la Sociedad de Radiología Pediátrica, presenta un factor de impacto en los últimos 5 años del 2.928. Este último volumen (52) se compone de un total de 28 artículos. La tónica predominante entre todos ellos es la patología torácica, sobre todo en relación con la COVID-19  y el uso de las técnicas de imagen en la edad pediátrica. Entre ellos el artículo ‘Publication timeline of chest imaging reporting in children with coronavirus disease 2019 (COVID-19): a systematic review spanning 2020’ o ‘Safety considerations related to intravenous contrast agents in pediatric imaging’ 

Motivos para la selección: Las invaginaciones intestinales son una de las principales urgencias pediátricas en la radiología, la necesidad de conocer su manejo me llevó a interesarme por este artículo pudiendo a través del mismo profundizar en el tema.    

Resumen:

Nos encontramos ante un estudio unicéntrico, observacional y retrospectivo que tiene como objetivo describir y evaluar el uso del aire médico de pared para las desinvaginaciones intestinales en la infancia.

Para ello comparan los resultados obtenidos en dos grupos distintos, uno de ellos tratado entre los años 2015 y 2018 con la técnica habitual hasta entonces: desinvaginación manual con bomba de aire y control fluoroscópico y otro grupo tratado entre los años 2018 y 2021 con la nueva técnica implementada en su centro, que consiste en utilizar aire de pared y control fluoroscópico. 

Los datos analizados (tasa de éxito, tasas de complicaciones y tiempo hasta la reducción) y los datos demográficos (sexo y edad) fueron recogidos de la historia clínica y registro del PACS. 

Se realiza también una encuesta a los médicos radiólogos adjuntos y técnicos encargados de la fluoroscopia para conocer su opinión subjetiva con respecto a la preferencia entre técnicas, facilidad de aplicación de las mismas, duración percibida en cada tipo de intervención y percepción de éxito entre ambas.

Se recogen un total de 179 intentos de desinvaginación en 167 pacientes, 93 intentos en el primer grupo y 86 en el segundo. 

Los datos recogidos se exponen como porcentajes en caso de los datos categóricos y como medias con desviación estándar en el caso de los datos continuos y se analizan mediante el t-test para datos independientes y el test de chi cuadrado con corrección de Yates para los datos recogidos en la encuesta mediante la escala de Likert.

En el año 2017 se propone en otro artículo expuesto en esta revista esta nueva técnica de desinvaginación intestinal; este hospital adapta sus salas de fluoroscopia para poder ponerla en práctica y desde ese año realiza las reducciones únicamente mediante el nuevo método descrito. 

En cuanto a los resultados, no se encuentran diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes estudiados en  las tasas de reducción, tasas de complicaciones y el tiempo de intervención

Sin embargo, describen un subgrupo de pacientes en el que es posible determinar la duración exacta del intento de desinvaginación, en contraposición con el resto en el que se recoge la duración total del procedimiento hasta lograr la reducción, sin conocer la duración de cada intento. En este subgrupo de 40 pacientes pertenecientes al grupo 1 y 30 pacientes al  grupo 2 se observa una diferencia significativa en la duración de la variable tiempo hasta la reducción a favor del método con aire de pared. Sin embargo, añade que es necesaria una muestra mayor o bien un estudio estratificado para que este resultado sea más significativo. 

Los resultados de la encuesta muestran preferencia por el nuevo método tanto por los radiólogos como por los técnicos.

Los autores defienden que el esfuerzo físico es menor, el flujo de aire es más sencillo de controlar, sin provocar alteraciones en la presión y flujo por la variabilidad entre aquellos que rotan para bombear aire y el tiempo de pausa mientras el personal rota mediante la antigua técnica. 

Las limitaciones principales comentadas son las siguientes: es un estudio retrospectivo, el tiempo de reducción no muestra cuánto tiempo pasa entre un intento y otro y además, cada radiólogo esperará más o menos, probablemente en función de la clínica del paciente y otros factores que desconocemos. Algunos de los pacientes han sido tratados por residentes, si bien comentan que su implicación no ha debido ser distinta entre ambos periodos. Por último, las encuestas están sujetas al recuerdo, y aquellos que han sido encuestados no han realizado por lo menos en los últimos tres años reducciones manuales aunque comentan que la mayoría de los encuestados sí ha realizado reducciones manuales en los años previos. 

El estudio concluye defendiendo, a pesar de los resultados no significativos, el nuevo método implementado justificando esta conclusión con que la técnica es reproducible y exitosa y además maximiza el personal disponible para la atención al paciente. Además, añade que es el método preferido por aquellos que llevan a cabo la intervención.

Valoración personal: 

Es un artículo de lectura sencilla y amena que deja claros sus objetivos, sin embargo en cuanto a evidencia científica considero que el estudio es pobre. 

Se trata de un estudio observacional sin seguimiento en el tiempo, con las limitaciones que ello conlleva. Es más rápido y barato de realizar y también más sencillo de reproducir, sin embargo, es peor para demostrar hipótesis y presenta mayor cantidad de sesgos que los estudios experimentales. 

Además en este caso los datos se recogen de manera indirecta y en dos series temporales distintas. Sobre los datos indirectos; son recogidos de los apuntes escritos por una tercera persona en la historia del paciente, siendo de peor calidad y presentando mayor probabilidad de sesgos que los datos recogidos de manera directa, ya que no podemos controlar los criterios ni instrumentos de medida utilizados por la persona que los recogió. Sobre la toma de datos en dos series temporales distintas, debemos tener en cuenta que los médicos y técnicos pueden haber variado en cada grupo y ser el nivel de capacitación y habilidad distinto entre ellos. Es posible que el segundo grupo sólo conozca la nueva técnica y no pueda comparar de manera objetiva ni subjetiva las dos técnicas, o que un médico experimentado  acostumbrado al método tradicional no preste interés ni contemple la necesidad de cambiar un método que domina y obtiene los mismos resultados que el nuevo. 

Las circunstancias técnicas que rodean a cada intervención también serán distintas en ambos grupos, por la mejora y variación del material con el paso del tiempo, es posible que la  máquina de escopia no sea la misma, o que el conocimiento diagnóstico de la enfermedad haya sido más desarrollado y se detecten los casos de invaginación con mayor sensibilidad que en la serie anterior, siendo situaciones más sencillas de desinvaginar y propiciando una mejor estadística que el método tradicional que en realidad trata casos más complicados con mayor éxito, entre otros supuestos.

Por otra parte, en cuanto a las variables recogidas creo que el perfil del paciente podría definirse de mejor manera, no es lo mismo desinvaginar un niño de 10kg de peso de uno de 50kg, de la misma manera que la severidad del cuadro podría recogerse (duración de la clínica, si existe cabeza de invaginación, si hay reinvaginaciones, etc.) quizás recogiendo más datos y haciendo análisis estratificados se obtengan subgrupos que sí se beneficien de una técnica sobre otra. 

Sobre la encuesta a radiólogos y técnicos, se proyecta la idea en el artículo de que hay un beneficio, aunque subjetivo, en la nueva técnica en cuanto a la percepción de tiempo hasta la desinvaginación y facilidad de aplicación de la técnica. Sin embargo, encuentro aquí un sesgo pues, el propio hospital está convencido de que la nueva técnica es mejor que la anterior pues no mantiene la reducción manual y la compara con el nuevo método, si no que directamente sustituye una técnica por otra. Es decir, los participantes en la encuesta están convencidos del beneficio del cambio incluso antes de conocer los resultados. Además, los datos recogidos están sujetos al recuerdo de una técnica que no se ha llevado a cabo durante los últimos tres años, con el sesgo que ello conlleva. 

A favor del estudio quisiera resaltar el subgrupo de aquellos pacientes que descubren durante la recogida de datos que sí pueden obtener los tiempos exactos y que muestra en este caso una diferencia significativa a favor del aire de pared que resulta más rápido que el bombeo manual. Presentan este hallazgo con cautela y exponiendo sus limitaciones, aportan los intervalos de confianza y realizan un test de interacción entre ambos grupos, el subgrupo se basa en el resultado principal  y se propone como un nuevo dato a estudiar. 

El estudio justifica la perpetuación de la nueva técnica y la superioridad de esta frente a la otra no por los resultados y beneficios obtenidos para el paciente, que son los mismos en ambas técnicas, sino por la comodidad del médico y mejora en la distribución de los recursos, sin embargo, no cuantifica esta mejora. Sugiero un estudio centrado en conocer estos datos de gestión; ahorro en la compra de bombas manuales, como influye a nivel económico la disminución del tiempo invertido en cada desinvaginación o el ahorro derivado de la disminución del personal necesario para el proceso, entre otras posibilidades. 

Por último, este estudio se basa en otro previo presentado en esta misma revista en el año 2017: ‘Assessment of a modified technique for air delivery during fluoroscopic-monitored pneumatic intussusception reduction’, adopta de ellos la nueva técnica y la pone en práctica con éxito, apoyando la teoría de la facilidad de su aplicación. Sin embargo, me pregunto por qué no se plantean el uso de la desinvaginación ecoguiada siendo la población que atienden pediátrica, pudiendo evitar el uso de radiación.

Ante esta duda que me suscita el artículo realizé una pequeña revisión en la bibliografía sobre la preferencia entre reducción hidrostática o con aire, control con ecografía o radiografía. En la mayoría de artículos que consulté no se observa una diferencia significativa en las complicaciones ni tasas de éxito entre una técnica u otra si no que el éxito parece ser operador-dependiente. Por tanto, pudiendo formar a las nuevas generaciones en el uso de una técnica menos dañina para el niño considero que debería profundizar en el estudio de la reducción hidrostática ecoguiada independientemente de que la desinvaginación con aire sea igualmente efectiva al no ser superior una técnica sobre otra en cuanto a resultados inmediatos pero siendo una menos lesiva que la otra. El estudio ‘Tratamiento radiológico de las invaginaciones intestinales’ publicado en 2009 por miembros del Hospital 12 de Octubre de Madrid, define que: “No hay acuerdo sobre el enema más adecuado para el procedimiento. Las diferencias en las tasas de reducción y perforación publicadas dependen más de las condiciones en que se realiza el enema (presión ejercida y selección de los pacientes) que del contraste (bario, contrastes iodados, salino o aire) o del tipo de seguimiento utilizado. La presión intracolónica es más constante en la reducción mediante líquidos que en la reducción con aire, con un ligero riesgo menor de perforación en la reducción hidrostática. El uso de la ecografía elimina la desventaja de la radiación y permite un número mayor de intentos de reducción.” Si bien la nueva técnica definida en este estudio elimina el problema de obtener una presión intracolónica constante y deduzco que de manera paralela las complicaciones debidas a los cambios bruscos y descontrol de las presiones introducidas, no justifica el uso ante igualdad de resultados del control por escopia en vez de ecografía.

Sofía M. Bretos Azcona.

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. R2. 

sbretos@alumni.unav.es

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Publicado en Pediatric Radiology

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