Artículo original: Turan AS, Jenniskens S, Martens JM, Rutten MJCM, Yo LSF, van Strijen MJL, et al. Complications of percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage, a multicenter observational study. Abdom Radiol 4, 3338–44 (2022).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-021-03207-4
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)
Palabras clave: PTC (D), Complications, Infection, Prophylaxis, Antibiotics.
Abreviaturas: Abp (Profilaxis Antibiótica), ASGE (Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal), BMI (Índice de Masa Corporal), 95% CI (Intervalo de Confianza del 95%), ERCP (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica “CPRE””), EUS-BD (Drenaje Biliar guiado por Ecografía Endoscópica), GI (gastrointestinal), ICC (Correlación Intraclase), NA (No aplicable), OR (Odds Ratio), PTCD (Drenaje Biliar Transhepático Percutáneo), SD (Desviación Estándar).
Línea editorial del número: Abdominal Radiology es la revista de la sociedad de Radiología Abdominal. Este número (septiembre del 2022), se compone de un total de 31 artículos. Cuenta con una sección especial predominante que nos trae una serie muy interesantes sobre imagen cuantitativa (un total de 20). El resto de artículos están dedicados a temas relacionados con patología hepatobiliar, urológica, pélvica e intervencionismo abdominal.
La sección más amplia, dedicada a la imagen cuantitativa, cuenta con varios artículos que explican conceptos más generales sobre el tema (introducción al concepto de radiómica o al análisis de textura en radiología abdominal) y otros con aplicaciones concretas: la cuantificación de la fibrosis hepática, del cáncer de páncreas o de la sarcopenia, la predicción de invasión perineural en el cáncer colorrectal y la invasión microvascular en el hepatocarcinoma. El número cuenta con artículos dedicados a numerosas técnicas de imagen: TC (dual y photon counting), RM, ultrasonidos, y fusión de PET/TC y PET/RM.
Motivos para la selección: Entre los procedimientos realizados por los equipos de radiología intervencionista a nivel abdominal, uno de los más demandados es la colocación de drenajes de la vía biliar mediante colangiografía transhepática percutánea. El procedimiento en sí, así como el contexto en el que se realiza (lo más frecuente: obstrucciones de origen maligno y tras el fracaso de la CPRE), hacen que sea un procedimiento no exento de complicaciones frecuentes, y a menudo, muy graves. Este artículo analiza, con cierta calidad científica, los tipos de complicaciones, así como los factores que influyen en su desarrollo, por lo que me ha parecido un artículo interesante para la realización de una lectura crítica debido al tipo de análisis así como de la importante morbimortalidad de estos pacientes.
Resumen:
Los autores comienzan el artículo contextualizando el procedimiento. El tratamiento gold estándar para la obstrucción de la vía biliar es la CPRE. Sus tasas de éxito son altas, pero en los casos de canulación papilar fallida requieren de la repetición de la CPRE tras 3 días por un endoscopista experto. Otras alternativas tras la canulación fallida son el drenaje biliar transhepático percutáneo (PTCD) o el drenaje biliar guiado por ecografía endoscópica (EUS-BD). Los estudios sobre los casos en los que fracasa la CPRE son escasos y de poca calidad, por ello plantean la necesidad del suyo.
Los autores diseñaron un estudio observacional retrospectivo multicéntrico en el que participaron 5 centros de Holanda, con 331 pacientes. El objetivo primario fue detectar las complicaciones (divididas en infecciosas y no infecciosas) y las tasas de mortalidad. Como objetivos secundarios plantearon analizar el número de reintervenciones, así como los factores de riesgo y protectores para las complicaciones.
De los 429 pacientes tratados con PTCD, solo se incluyeron 331. Los 108 restantes no se incluyeron por pérdida de seguimiento. Se excluyeron también 107 pacientes en el análisis de complicaciones infecciosas por presentar infección preexistente (independientemente del foco). La indicación de PTCD fue en 194 pacientes por obstrucción maligna y 30 pacientes de origen benigno.
La complicación no infecciosa más frecuente fue la obstrucción del drenaje (en ambos grupos, con o sin infección previa). 55 pacientes presentaron complicaciones de ambos tipos. En cuanto a la tasa de mortalidad en 30 días, se separa entre aquellas muertes causadas por el proceso neoformativo causante de la obstrucción, de las producidas por la PTCD (de forma directa o indirecta), siendo similares.
La tasa de reintervención fue del 73.7%. En el análisis de factores de riesgo, se obtuvieron resultados significativos tras el análisis multivariante únicamente para el “número de reintervenciones” como factor de riesgo para complicaciones no infecciosas y la “posición del drenaje en el tracto gastrointestinal” y la “obstrucción del catéter” para las complicaciones infecciosas.
En la discusión destacan la alta tasa de complicaciones y mortalidad. Como posibles factores influyentes, destacan el uso de la PTCD como técnica de rescate de la CPRE, así como el origen maligno de la mayoría de obstrucciones. También la variación en la definición de “sepsis” respecto a otros estudios y la ausencia de gradación de la gravedad de las complicaciones. Asimismo, consideran interesante la comparación de la PTCD con la EUS-BD (mencionan un reciente metanálisis en el que la consideran superior en los casos de obstrucción maligna).
Realizan también una crítica a la poca efectividad de la profilaxis antibiótica en sus centros debido a falta de estandarización de ésta.
Valoración personal:
El artículo presenta de forma muy clara sus objetivos primarios y secundarios, así como la metodología seguida para la clasificación de las complicaciones y el análisis de éstas.
Se trata de un estudio retrospectivo, que cuenta con limitaciones inherentes a éste (falta de aleatorización, limitación de la disponibilidad y exactitud de los datos). Como puntos negativos, destaca la incongruencia de las cifras a la hora de exclusión de los pacientes y la falta de detalle en la definición de los distintos tipos de complicaciones (no especifican, por ejemplo, a que se refieren con la “posición del drenaje en el tracto GI”).
Entre los posibles sesgos descritos, me gustaría remarcar algunos que no mencionan en la discusión. Uno se podría haber producido debido a los 108 pacientes excluidos por pérdida de seguimiento, que podrían corresponder a pacientes sin complicaciones tras el procedimiento, llevando a la sobreestimación del número de complicaciones. Otro a los 107 pacientes excluidos del análisis de las complicaciones infecciosas por infección preexistente, ya que no discriminan si esta infección está relacionada con la obstrucción de la vía biliar o se trata de un proceso infeccioso independiente (por ejemplo, infección del tracto urinario o neumonía), pudiendo haber pacientes con procesos infecciosos previos no relacionados, que realicen una complicación infecciosa del procedimiento, quedando este tipo de complicación infraestimada. No se consigue tampoco suficiente número de pacientes con obstrucción de origen benigno como para demostrar la influencia de la obstrucción de origen maligno en el riesgo de infección (a pesar de ser un factor de riesgo ya conocido por estudios previos). Otro punto negativo del estudio es que no mencionan el grado de experiencia de los radiólogos intervencionistas que realizan los procedimientos.
Como puntos fuertes ellos destacan la utilización de una muestra heterogénea perteneciente a 5 centros holandeses, lo que hace que teóricamente sea extrapolable a la población. Sin embargo esto considero que solo sería posible en la población holandesa, ya que a pesar de ser un estudio multicéntrico, está restringido a este área geográfica concreta. Esto queda patente, como ellos mismos describen, en el uso de la profilaxis antibiótica, cuyas pautas en Holanda son muy heterogéneas entre sí, y por lo tanto también con las utilizadas en Europa y otros continentes.
Aunque el objetivo principal del artículo no es la descripción del procedimiento en sí, sino el análisis de sus complicaciones, se echa en falta la presencia de alguna imagen tanto del procedimiento, como de imágenes diagnósticas por TC o ultrasonidos de alguna de sus complicaciones (así como la descripción de hallazgos “normales” tras este procedimiento).
Marina Arroyo Olmedo.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R2.
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