Hallazgos por imagen en los traumatismos espinales toracolumbares

Artículo original: Izzo R, Al Qassab S, Popolizio, Teresa Francesco Balzano R, Perri M, Cassar-Pullicino, Victor Guglielmi G. Imaging of thoracolumbar spine traumas. Eur J Radiol. 2022;154(110343):1–20.

Sociedad: NA

DOI: 10.1016/j.ejrad.2022.110343

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  DTI (Diffusion Tensor Imaging), DWI (Diffusion-weighted imaging), RM (Resonancia Magnética), STIR (Short Tau Inversion Recovery) TC (Tomografía Computarizada), TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score). 

Palabras clave: Spine Blunt Trauma, Spine Injuries, Thoraco-lumbar Spine, CT, MR

Línea editorial del número: El último número publicado por la revista European Journal of Radiology, de septiembre del presente año, continúa con el mismo formato presentado en volúmenes pasados. Contiene varios artículos de gran interés para profesionales dedicados a la radiología; entre estos merece la pena destacar 9 interesantes artículos dedicados al área de la inteligencia artificial, pudiendo nombrar: “La visualización y evaluación cuantitativa de las microcalcificaciones en mamografía con super-resolución basada en deep learning”, y un artículo que propone un algoritmo de clasificación de los distintos tumores histológicos de pulmón.

Otra sección bastante predominante es la de radiología abdominal, que incluye 12 artículos, entre los que es interesante mencionar el artículo de Liao, Q, et al. acerca del volumen de necrosis pancreática en la pancreatitis aguda para predecir el número de reintervenciones y reingresos.

Por otro lado, otras secciones con bastante peso son las de radiología mamaria, musculoesquelética y neurorradiología donde destaca como tema predominante el ictus isquémico.

En resumen, es un volumen bastante diverso, con una gran variedad de artículos en las distintas áreas de la radiología.  

Motivos para la selección: Los traumatismos espinales, en especial los localizados en la región toracolumbar (que por estadística son los más frecuentes), constituyen un motivo habitual de solicitud de pruebas de imagen urgente, siendo su diagnóstico, clasificación y evaluación de las estructuras afectadas importante no sólo para el tratamiento del paciente, sino para determinar su pronóstico. Tanto por frecuencia como por gravedad, el conocimiento de la anatomía, selección de pruebas de imagen, clasificación y evaluación de estructuras afectadas deberían ser una prioridad para el radiólogo.

Resumen:

Los traumatismos toracolumbares constituyen una patología bastante grave, dado que se encuentran asociados con daño medular, lumbalgia a largo plazo, y disminución de la calidad de vida. La mayoría de estos traumatismos (hasta en un 90%) se encuentran en la región toracolumbar, la misma que se encuentra compuesta de 3 segmentos desde el punto de vista funcional: dorsal (T1-T10), unión toracolumbar (T10-L2) y columna lumbar (L2-L5), siendo la unión toracolumbar un segmento especialmente vulnerable a las fracturas al ser una zona de transición entre la columna dorsal más rígida e hipercifótica y la lumbar, que es más flexible.

Las fracturas de columna suelen ser evaluadas mediante distintas clasificaciones, cuyo objetivo común es identificar la inestabilidad espinal, que han ido evolucionando con el tiempo, tomando en cuenta que las más antiguas evaluaban solamente la anatomía y la biomecánica. Sin embargo, las clasificaciones más recientes incluyen el estado neurológico y la valoración de los tejidos blandos.  Como se mencionó antes, un concepto importante es la inestabilidad, siendo el mismo difícil de definir, pudiendo ser una de las múltiples definiciones la incapacidad de una estructura de lograr volver a su estado original.  

De esta manera, para lograr mantenerse “estable”, la columna se encuentra compuesta de distintos elementos:

  • Los cuerpos vertebrales: constituyen el elemento principal y están formados por las columnas trabeculares verticales (soportan cargas axiales) y los sistemas laminares horizontales (que dispersan radialmente la carga). Asimismo, la compresión también depende de otros factores como la densidad mineral ósea, y las articulaciones facetarias (que soportan la carga horizontal).  
  • Los discos y ligamentos intervertebrales, que son esenciales en la transmisión de fuerzas para permitir la estabilización.  
  • La médula espinal, la misma que se encuentra fijada y estable dentro del canal por los ligamentos dentados y las raíces nerviosas.

Tomando en cuenta todos estos elementos, Holdswoth indica que la estabilidad espinal, estaría dada por 2 columnas: una anterior (cuerpos vertebrales) y  una posterior (arcos neurales y ligamentos).

A partir de todos estos conceptos han surgido distintas clasificaciones a lo largo del tiempo, como ya se indicó anteriormente, dentro de las cuales a modo de resumen vale la pena recalcar: La de Holdsworth (puramente mecánica), y las más recientes de TLICS y AO-TLICS, que incluyen respectivamente el estado de los ligamentos y las comorbilidades del paciente.  Una clasificación que se utiliza con relativa frecuencia actualmente es la de AO-SPINE, que toma en cuenta el estado neurológico.

Ambas (TLICS y AO-SPINE) reconocen 4 mecanismos de daño espinal, siendo el tipo C el más inestable:

  • Tipo A: lesiones por compresión: pérdida de altura del cuerpo vertebral sin signos de traslación o distracción. Dentro de esta, a su vez, existen diferentes subtipos: A0 (sin trazos de fractura o fractura de apófisis transversa sin significación clínica), A1 (fractura de un platillo vertebral), A2 (ambos platillos), A3-A4 (fractura en estallido que afectan a uno o ambos platillos, respectivamente).
  • Tipo B: Fracturas por flexo-extensión distracción: Hiperflexión / hiperextensión. De manera útil en la interpretación de imágenes, vale la pena decir que cualquier fractura transversa que afecta el arco posterior puede ser considerada como tipo B. Dentro de las fracturas tipo B2 algunos hallazgos en TC que indican daño del complejo ligamentario posterior son: hipercifosis local de más de 40° (entre los platillos afectados), hipercifosis regional de más de 25 ° (entre el platillo superior e inferior adyacentes a la vértebra afectada), diástasis facetaria mayor a 2 mm y subluxación facetaria. 
  • Tipo C: Fracturas por dislocación-rotación

Para lograr clasificar adecuadamente estas fracturas y evaluar el daño medular, así como de partes blandas, aparte de la realización de TC, en muchos centros se sugiere la evaluación de las mismas mediante RM, aunque esto no siempre es posible debido a que hay que sopesar el grado de estabilidad del paciente. En esta técnica resultan de especial importancia las secuencias STIR y potenciadas en T2 para la evaluación del edema medular. Asimismo, otras secuencias como DWI, con su respectivo ADC, pueden ayudar a la visualización del edema. Igualmente, y aunque no se utilizan en todos los contextos, la RM continua en avance y muchas secuencias avanzadas son interesantes en el manejo de fracturas vertebrales, como la DTI, para ver cambios axonales microestructurales que pueden tener implicación pronóstica, así como representaciones en mapas funcionales que pueden tener grandes implicaciones terapéuticas.

A manera de finalización, nos quedamos con el concepto de que es una patología en la que el radiólogo cumple un papel fundamental, y que a pesar de que es evaluada de manera inicial por técnicas convencionales, el diagnóstico y clasificación continúan en constante evolución de cara al futuro.

Valoración personal:

Considero que este artículo es bastante interesante desde el punto de vista formativo, así como a manera de repaso, dado que como ya ha sido mencionado, los traumatismos espinales suelen ocurrir con relativa frecuencia, y tomando en cuenta su gravedad, debe ser una prioridad de cualquier radiólogo tener conocimientos básicos de este tema y mantenerse actualizado al respecto.

Puntos Positivos: Es un artículo de revisión bastante completo, que incluye desde conceptos básicos de anatomía, fisiopatología, física, hasta las diferentes clasificaciones y el papel de las distintas técnicas de imagen, así como evidencia que respalda el uso de cada técnica, y en el caso de RM, la elección de las diferentes secuencias. Igualmente, se discute el uso de técnicas avanzadas e innovadoras.

Otro punto positivo que tiene a su favor, es que incluye un algoritmo muy interesante para poder llegar a la correcta clasificación de manera sencilla, y ayuda a responder las preguntas del cirujano.  

Puntos Negativos: Me parece que, aunque es una revisión bastante completa, podría incluir un mayor número de imágenes, sobretodo porque la gran mayoría del artículo es prácticamente texto, y tomando en cuenta que nuestra profesión es muy visual, tener imágenes ayuda mucho a afianzar conceptos.

El balance general resulta muy positivo, siendo recomendable la lectura de este artículo para los radiólogos interesados, aunque no resulta muy práctico para una verificación rápida de información, sino que más bien se trata de una fuente para estudiar y/o actualizarse.

María José Galante Mulki

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, R2

majogalante@hotmail.com

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Publicado en European Journal of Radiology

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