Artículo original: Hynes, J.P., Kavanagh, E.C. Complications in image-guided musculoskeletal injections. Skeletal Radiol. 2022;51(12): 2097–2104.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-022-04076-8
Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal).
Palabras clave: Musculoskeletal interventions, complications, sports medicine, tendon rupture.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: FIS (fractura por insuficiencia subcondral), OARP (osteoartritis rápidamente progresiva), PM (peso molecular), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: Skeletal Radiology es una revista de referencia sobre la temática musculoesquelética con una publicación mensual. En su número de noviembre de 2022 recoge un total de 21 artículos. Entre ellos destacan una actualización sobre el síndrome del túnel tarsiano y una interesante revisión sobre las evaluaciones ecográficas y procedimientos ecoguiados en la artroplastia articular dolorosa. Por otro lado, publica un novedoso artículo científico en el que se analiza la posibilidad de usar imágenes obtenidas de internet para entrenar algoritmos de deep learning sobre el reconocimiento de luxaciones.
Como es habitual en esta revista, tenemos varios Case Reports, destacando un caso de cadera en resorte secundaria a un tumor tenosinovial de células gigantes localizado y casos para poner a prueba nuestros conocimientos, con sus respectivas soluciones.
Motivos para la selección: En determinadas situaciones, el radiólogo debe realizar procedimientos intervencionistas guiados por imagen con una finalidad diagnóstica o incluso terapéutica. En el caso del intervencionismo musculoesquelético las complicaciones son escasas, pero es importante conocer cuáles son, su incidencia y por supuesto, saber cómo se producen, con la finalidad de evitarlas en la medida de lo posible y facilitar su reconocimiento. Este artículo, realiza una revisión sobre las complicaciones locales de las punciones intra y extraarticulares, así como de las complicaciones sistémicas.
Resumen:
Las complicaciones en las intervenciones musculoesqueléticas guiadas por imagen son raras y cuando ocurren, tienden a ser menores y autolimitadas. La mayor parte de estas complicaciones aparecen en el área de inyección, pero existen efectos sistémicos atribuidos al inyectable.
Usar una técnica de imagen como guía durante el procedimiento ofrece una mayor precisión en el manejo de la aguja y permite reducir la incidencia de complicaciones locales ya que facilita identificar y evitar las estructuras neurovasculares adyacentes. La inyección intraarticular del medio de contraste yodado o solución diluida de gadolinio, permite una evaluación detallada de las estructuras intrínsecas en la artrografía por TC o RM, en particular, el labrum glenoideo del hombro y el labrum acetabular de la cadera. Las punciones extraarticulares también son frecuentes, como son las peritendinosas o bursales. La decisión sobre la técnica de imagen depende del operador y de la indicación. En general, la más utilizada es la ecografía dada su facilidad de guiar la aguja en tiempo real.
Complicaciones locales intraarticulares:
La complicación local más temida tras una punción intraarticular es la artritis séptica. Acorde a la literatura, es relativamente rara. Realizar el procedimiento en las máximas condiciones de asepsia disminuye su riesgo, ya que el principal agente causal es el Staphylococcus aureus. El presunto mecanismo consiste en la contaminación de la aguja con la flora cutánea del paciente produciéndose secundariamente la siembra de la articulación. La Sociedad de Intervencionismo Radiológico (@SIRspecialists) no recomienda profilaxis antibiótica en las intervenciones musculoesqueléticas.
Otra complicación local, menos grave y que en ocasiones es difícil de diferenciar de la artritis séptica es la inflamación local postinyección, conocida en inglés como “the flare reaction”. Si el paciente presenta sintomatología y elevación de marcadores inflamatorios, es conveniente realizar una punción – aspiración de la articulación para excluir la infección. Generalmente es autolimitada y parece estar relacionada con la inyección de suplementos viscoelásticos, posiblemente debido a su mayor PM.
Los eventos articulares adversos tras la inyección intraarticular debe ser otra de nuestras preocupaciones, ya que los corticosteroides y los anestésicos locales pueden tener efectos nocivos sobre los condrocitos. Algunos de estos eventos son:
- Osteonecrosis. Los corticosteroides tienen un efecto deletéreo en la función osteoblástica y además aumentan la composición grasa de la médula ósea, de esta manera, la combinación de ambos eventos dificulta la perfusión ósea.
- Fracturas por insuficiencia subcondral (FIS). Suelen aparecer en articulaciones de carga y se presentan con un dolor agudo en ausencia de antecedente traumático.
- Osteoartritis rápidamente progresiva (OARP). Se trata de una artropatía destructiva acelerada, muy dolorosa. Se distinguen dos tipos:
- OARP tipo 1: Estrechamiento progresivo y severo del espacio articular sin pérdida ósea significativa.
- OARP tipo 2: Destrucción rápida de la articulación con pérdida ósea acelerada.
Complicaciones locales extraarticulares:
La inyección de corticosteroides también es requerida para una gran variedad de afectaciones extraarticulares, incluidas aquellas patologías que involucren tendones, ligamentos, entesis, bursas y ciertas neuropatías por atrapamiento. Algunos efectos adversos mediados localmente son: alteración de la pigmentación de la piel, atrofia de los tejidos subcutáneos, infección y rotura de tendones o fascias.
En lo que se refiere a la rotura tendinosa, la alteración basal que presenta el tendón, así como el efecto acumulativo de múltiples inyecciones, parecen estar implicados en dicha complicación. Es importante desarrollar una técnica de inyección correcta debido a los efectos mecánicos potencialmente nocivos de la colocación intratendinosa de la aguja. Por otro lado, el corticosteroide seleccionado contribuye en la incidencia de rotura tendinosa tras la inyección. La triamcinolona se asocia con una mayor incidencia de ruptura con respecto a la betametasona, metilprednisolona o la hidrocortisona.
También se han descrito tras punciones extraarticulares infecciones de la piel, partes blandas e incluso de las estructuras óseas subyacentes. Destacando, nuevamente, la importancia de llevar a cabo una técnica estéril y una adecuada preparación de la piel.
El dolor tras el procedimiento es la complicación más frecuente (58%). La mayoría de las veces es secundario a los efectos mecánicos de la aguja y el inyectable. En ausencia de otras causas subyacentes, es autolimitado aunque se puede pautar analgesia para facilitar su control.
Complicaciones sistémicas:
La absorción sistémica de los corticosteroides tras una inyección local es variable y puede subestimarse. Los efectos a distancia, ya sean endocrinos, inmunológicos, cardiovasculares, óseos o neurológicos pueden ser los mismos que si su administración fuese sistémica, pero obviamente, la magnitud será mucho menor si se administra vía local, especialmente cuando es intraarticular. Existen múltiples factores que interfieren en el grado de absorción del corticosteroide inyectado localmente como son: la solubilidad del corticosteroide, la presencia de otros medicamentos que inhiban su absorción (ej: inhibidores del citocromo P450 3A4) y la respuesta individual del paciente.
Los efectos secundarios más frecuentes debido a la absorción sistémica de los corticosteroides son: enrojecimiento facial, elevación de la glucemia en pacientes diabéticos y efectos secundarios constitucionales como dolor de cabeza y trastornos gastrointestinales. En la mayoría de los casos, estos efectos son leves y se resuelven solos o con medidas simples.
Por último, la anafilaxia es una reacción potencialmente mortal. Es extremadamente rara en el contexto de la inyección de corticosteroides. Esta puede ser causada por el propio corticosteroide, o más comúnmente, por el polietilenglicol (macrogol), que se utiliza como disolvente para los corticosteroides en partículas. Por lo tanto, es importante que el radiólogo que realiza el procedimiento esté familiarizado con el manejo de emergencia de la anafilaxia.
Valoración personal:
En esta revisión se han centrado en las complicaciones más temidas del intervencionismo musculoesquelético como son el riesgo de infección, las posibles consecuencias articulares nocivas (osteonecrosis, FIS y OARP) y los efectos sistémicos de los corticosteroides inyectados localmente. En el artículo no se analiza en profundidad cada una de estas complicaciones, por lo que, si el lector desea conocer más sobre cada una de ellas, debe realizar una búsqueda externa. No obstante, el artículo recoge de una forma muy organizada y precisa los posibles efectos adversos tras realizar una punción intra o extraarticular.
Como mensajes principales de esta publicación destaco la importancia de realizar los procedimientos con unas medidas de asepsia adecuadas y con respecto a la técnica, dominar el movimiento de la aguja, así como el conocimiento anatómico. Con estos tres pilares, conseguimos reducir, aún más si es posible, las complicaciones secundarias al intervencionismo musculoesquelético.
Tania Marlem Chico González
Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, R3.
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