Artículo original: Cho J., Hoon kim Y., Young Kim H. et al. Extramural venous invasion and depth of extramural invasion on preoperative as prognostic imaging bio markers in patient with locally advanced ascending colon cancer. Abdom Radiol. 2022; 47(11):3679-3687.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-022-03657-4
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)
Palabras clave: colon ascendente, cáncer de colon, pronóstico.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), EMVI (invasión vascular extramural), DEMI (grosor de la invasión extramural), SLE (supervivencia libre de enfermedad).
Línea editorial: Abdominal Radiology Journal, es la revista de la Sociedad de Radiología Abdominal, que publica en su número de Noviembre de 2022, un total de 31 artículos. Dentro de este número hay uno similar a mi elección pero que trata sobre el cáncer de recto y la extensión vascular como factor pronóstico, por lo que cabe pensar que es una línea de investigación que será importante de cara al manejo del cáncer colorrectal. Por otro lado, hay varios artículos sobre la fibrosis hepática y su estratificación con RM, siendo uno especialmente interesante ya que la compara con la elastografía hepática y concluyen que presenta una mayor exactitud que esta última, por lo que en un futuro puede que la RM presente un mayor peso en su cuantificación. Además de los mencionados, quiero destacar especialmente un artículo:
- Multimodality imaging findings of infection-induced tumors. Me parece una gran revisión donde se resumen las principales neoplasias producidas por virus, bacterias y parásitos, con sus principales hallazgos y acompañado por un gran número de imágenes. Además, se presentan algunas que no son tan comunes en nuestro medio por lo que puede ser interesante tener una idea general de las mismas.
Motivos para la selección: El cáncer de colon es una de las neoplasias más comunes y de las que más muertes produce. Teniendo esto en cuenta, si bien la endoscopia digestiva baja es la prueba de referencia para el diagnóstico inicial, dado que la TC presenta una gran importancia en su estadiaje, creo que tiene una gran importancia el poder tener marcadores pronósticos estandarizados basados en la imagen y que como bien menciona el propio artículo pueden tener un papel crucial a la hora de la planificación terapéutica. Es por esto que he seleccionado este estudio en el que los autores intentan establecer la invasión vascular extramural (EMVI) y el grosor de la invasión extramural (DEMI) como marcadores pronósticos de imagen en el cáncer de colon ascendente, ya que podría condicionar un mayor peso de la radiología en el diagnóstico del cáncer de colon.
Resumen:
El cáncer de colon es una de las neoplasias más frecuentes, siendo la segunda neoplasia más común en mujeres y la tercera en hombres, así como la cuarta que más muertes ocasiona, estimándose unas 600.000 muertes anuales. Es más frecuente en el colon proximal (40%), presentando también un peor pronóstico en esta localización.
Como recordatorio, el estadiaje de la T del cáncer colorrectal según la 8ª edición de la AJCC es el siguiente:
- Tis. Carcinoma in situ.
- T1. Invade la submucosa.
- T2. Infiltra la muscular propia sin atravesarla.
- T3. Invade a través de la muscular propia hasta la subserosa o hasta los tejidos que rodean el colon.
- T4a. Infiltra el peritoneo visceral.
- T4b. Invade órganos u otras estructuras.
La TC tiene importancia a la hora de evaluar la extensión locorregional y a distancia, así como las complicaciones secundarias. Además, la realización de una TC previa a la cirugía puede ayudar a la hora de individualizar el tratamiento.
Diseño:
Los autores presentan un estudio retrospectivo desde Enero de 2012 a Diciembre de 2016 para valorar si la EMVI y DEMI sirven como marcadores pronósticos de imagen del cáncer de colon ascendente localmente avanzado. Se realizó un estudio de supervivencia uni y multivariable. La muestra es de 237 pacientes. Los criterios de inclusión y exclusión fueron los siguientes:
- Criterios de inclusión: pacientes con cáncer de colon ascendente T3 según el informe de la cirugía.
- Criterios de exclusión: pacientes que tenían otra neoplasia concurrente, no tenían TC de menos de un mes previo a la cirugía o en los que se perdió el seguimiento en los 12 primeros meses.
Tras el tratamiento quirúrgico los pacientes fueron seguidos con TC de abdomen-pelvis con contraste en fase venosa.
Las imágenes fueron evaluadas por dos radiólogos con 9 y 21 años de experiencia en radiología abdominal y sin conocer los resultados de la anatomía patológica ni la evolución de los pacientes. Otro radiólogo revisó las historias clínicas y recogió los siguientes datos para la realización del estudio multivariable: sexo, edad, presencia de metástasis en el estudio preoperatorio, resultados de anatomía patológica y la evolución de los pacientes durante el seguimiento (recurrencia tumoral y muerte).
Se definió DEMI como el grosor de la invasión extramural más allá de la muscular propia, dividiéndola en dos subgrupos: ≤ 5 mm y > 5 mm. Por otro lado, se definió EMVI como la presencia de tejido tumoral dentro de la pared del vaso que se extiende más allá de la muscular propia.
Asimismo, se definió la supervivencia libre de enfermedad (SLE) como el tiempo desde la cirugía curativa hasta la fecha de recurrencia (local o a distancia) o la fecha de muerte por cualquier causa.
Para la concordancia interobservador se establecieron los siguientes valores de Kappa:
- Escaso: 0.00-0.20.
- Bajo: 0.21-0.40.
- Moderado: 0.41-0.60.
- Bueno: 0.61-0.80.
- Excelente: 0.81-1.
Resultados:
De los 237 pacientes con cáncer de colon ascendente T3, 33 (14%) tenían hallazgos de EMVI en la TC prequirúrgica y 17 (52%) de ellos presentaban metástasis. Por otro lado, 89 de los 237 pacientes del estudio presentaban una DEMI > 5 mm en la TC prequirúrgica, siendo la prevalencia de metástasis en este grupo del 22%. Por tanto, estos hallazgos se relacionan con que la existencia de EMVI (OR:16.9; IC 95% 5.5-51.6; p < 0.001), es un factor de riesgo independiente para la presencia de metástasis. En el caso del DEMI no fue significativo (OR: 3; IC 95% 0.8-10.8; p =0.10).
En el análisis de supervivencia se incluyeron los 194 pacientes que lograron R0 en la cirugía. De los 194 pacientes, 16 (8%) presentaron hallazgos de EMVI en la TC prequirúrgica y 13 de ellos (81%) presentaron recurrencia en el seguimiento. Asimismo, 63 pacientes de los 194, presentaron DEMI > 5 mm en la TC prequirúrgica, presentando 24 (38%) recurrencia en el seguimiento.
En el análisis multivariable, se demostró que tanto la presencia de EMVI (HR: 4.8; IC 95% 2.1-10.8; p < 0.001) como de DEMI > 5 mm (HR:5.5; IC 95% 2.2-14; p < 0.001) constituyen factores de riesgo independiente para la SLE, relacionándose con una peor SLE y siendo significativamente menor que los pacientes que no presentaban EMVI o DEMI.
La correlación interobservador fue buena con un valor de Kappa de 0.67 para EMVI y de 0.64 para DEMI.
Discusión:
El estudio demuestra que la presencia de EMVI es un factor de riesgo independiente para la presencia de metástasis en la TC prequirúrgica y un factor pronóstico para la DFS. Asimismo, la presencia de DEMI > 5 mm es un factor pronóstico para la DFS pero no se relaciona con la presencia de metástasis.
Por tanto, el estudio sugiere que tanto la presencia de EMVI y DEMI se relacionan como factores de imagen para la estratificación del riesgo prequirúrgico en pacientes con cáncer de colon ascendente T3, relacionándose ambos con un pronóstico peor.
Además, teniendo estos hallazgos en cuenta, se ha sugerido la posibilidad de que se divida la estadificación de T3, ya que la presencia de ambos marcadores parece comportarse como un factor pronóstico de recurrencia.
Valoración personal:
Antes de las reflexiones finales hay que comentar las limitaciones del estudio, que algunas de ellas ya las exponen ellos en el artículo:
- Se trata de un estudio retrospectivo, con lo que su nivel de evidencia es limitado. Además, el estudio se realizó con casos de un único centro, por lo que sus resultados no pueden generalizarse. Por tanto, sería interesante ver qué resultados se obtienen en un estudio prospectivo y multicéntrico.
- Solamente se incluyeron casos de cáncer de colon proximal. Si bien podemos pensar que los resultados podrían extrapolarse al resto del colon, no se ha estudiado, lo que limita el estudio. Además, se explica que no se incluyen T4a y T4b porque se considera un factor de confusión, pero es cierto que podría estudiarse si en las neoplasias T4 la presencia de EMVI y DEMI condiciona un factor pronóstico significativo y afecta a la supervivencia.
- Dado que la TC presenta una especificidad limitada en la estadificación local, se asume que se está sobreestadificando a aproximadamente un tercio de los pacientes, lo que podría suponer un problema a la hora de valorar los resultados finales y se debe tener en cuenta.
- Dividen DEMI en ≤ 5 mm y > 5 mm basándose en los resultados de estudios previos, por lo que asumen que la población analizada es igual a la que se ha estudiado previamente. Por lo tanto, no sabemos si habrían diferencias significativas si se establecieran otros puntos de corte.
- No se explica si el seguimiento se le realizó a todos los pacientes durante los siguientes 5 años y solo excluyeron a aquellos de los que perdieron seguimiento en el primer año, por lo que puede que haya sesgos en los resultados obtenidos, como en la supervivencia.
- La correlación interobservador puede ser considerada buena según los grados que establecieron en el estudio, pero si se tiene cuenta que un Kappa de 1 es una correlación perfecta (recordar que en este estudio el valor de Kappa era de 0.64) dista bastante de ser óptima. Habrá que ver si en futuros estudios se puede mejorar para de esta forma poder facilitar la valoración de estos parámetros.
En mi opinión, resulta de especial interés que con base en estos hallazgos, se pueda modificar el TNM del cáncer de colon, con lo que conllevaría en su manejo terapéutico, pudiendo ser más agresivos, ya sea de forma quirúrgica o con tratamientos neoadyuvantes y adyuvantes. Además de esto, podría suponer una mayor rentabilidad de la TC que se realiza a los pacientes con esta neoplasia, que pasaría de ser una prueba que ya no tendría su máxima importancia en la valoración de la extensión regional y a distancia, sino que además tendría un papel destacable en la T.
Habrá que observar si en un futuro se continúa esta línea de investigación con la realización de estudios similares, que incluyan: toda la extensión del colon, mayor muestra, un estudio prospectivo con mayor nivel de evidencia, multicéntrico… entre otras cosas, para que los resultados puedan extrapolarse y con ello se produzcan los cambios en el TNM y en el manejo diagnóstico y terapéutico del mismo. Teniendo en cuenta que el cáncer de colon es una de las neoplasias más frecuentes, el poder conseguir cambios en el tratamiento del mismo en base a los hallazgos radiológicos supondría una mejoría en el pronóstico de estos pacientes y un mayor rendimiento de la TC en esta neoplasia. Pero está claro, que por el momento parece que los resultados son prometedores, pudiendo suponer un antes y un después en el cáncer de colon.
Cristina Candelaria Linares Bello
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife, R2.
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