Artículo original: Mathieu E, Riethmuller D, Delouche A, Sicot M, Teyssier Y, Finas M, et al. Management of Symptomatic Vascularized Retained Products of Conception by Proximal Uterine Artery Embolization with Gelatin Sponge Torpedoes. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2022;33(11):1313-20.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2022.07.018
Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR) (@SIRspecialists)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: N/A
Línea editorial: El número de noviembre de 2022 del Journal of Vascular and Interventional Radiology incluye multitud de artículos originales, entre los que se destacan un artículo prospectivo multicéntrico que compara la nefrectomía parcial con la crioablación para el tratamiento de carcinomas de células renales de pequeño tamaño. Siguiendo con esta técnica, publican un estudio retrospectivo sobre el abordaje transhepático para la crioablación de lesiones renales. Dentro de los artículos de revisión, se destaca una sobre la eficacia y seguridad del TIPS en el síndrome de Budd-Chiari. Finalmente, entre las comunicaciones cortas publicadas, parece interesante destacar un estudio preliminar sobre la colocación de cierre vascular guiado por imagen.
Motivos para la selección: He elegido este artículo porque me ha llamado la atención, siendo un abordaje novedoso de esta patología, que es bastante infrecuente, y que parece ser bastante efectiva, aunque aún no se ha definido del todo el papel de la técnica en el manejo de la enfermedad.
Resumen:
Los restos retenidos de la gestación es una de las causas más comunes de hemorragia secundaria postparto y postaborto, y esencialmente consiste en la persistencia de tejido trofoblástico en la cavidad uterina.
En el caso de los restos retenidos de la gestación que están vascularizados su manejo es controvertido. Se ha propuesto seguimiento estrecho, pero el sangrado puede durar varias semanas e incluso meses. Además, se puede asociar fístulas arteriovenosas uterinas, lo que sugiere que puede ser adecuado su tratamiento antes de que evolucionen a anomalías vasculares complejas.
Es común realizar tratamiento quirúrgico, mediante dilatación y legrado o histeroscopia, pero puede condicionar hemorragia aguda en los casos de complicaciones vasculares. Se ha descrito la embolización distal de las arterias uterinas con distintos materiales, pero la embolización proximal con esponja de gelatina, que ha mostrado su utilidad en la hemorragia postparto, ha sido recientemente descrita para este escenario.
Este artículo busca evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento de los restos retenidos de la gestación vascularizados mediante la embolización proximal de las arterias uterinas con “torpedos” de esponja de gelatina.
Material y métodos:
Se ha realizado un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, en el que se han includio a todas las pacientes con sangrado vaginal tras aborto o tras el parto desde noviembre de 2017 hasta enero de 2021 a las que se le realizó embolización proximal de arterias uterinas debido la presencia de restos retenidos de la gestación vascularizados. Los criterios de exclusión fueron la presencia de malformaciones arteriovenosas o pseudoaneurismas que requirieron embolización con material no reabsorbible. Los restos retenidos de la gestación se consideraron altamente vascularizados con un índice de resistencia menor a 0,5 y una velocidad pico-sistólica mayor a 70 cm/s.
Durante el estudio, 56 pacientes presentaron sangrado vaginal tras el parto o aborto. Cuatro pacientes necesitaron embolización definitiva, y 28 pacientes no fueron incluidas porque los restos no estaban altamente vascularizados. Al final, 24 pacientes con una edad media de 30 años fueron incluidas en el estudio y se beneficiaron de la embolización proximal de las arterias uterinas con esponja de gelatina.
Resultados:
Los hallazgos angiográficos del 100% de las pacientes fueron de “blush” o “manchado” focal, asociado a arterias uterinas patológicas, aumentadas de tamaño, en un 63% de las pacientes y un retorno venoso precoz en un 42% de los casos.
El éxito técnico se alcanzó en el 100% de las pacientes, y no se registraron complicaciones mayores tras la embolización. Se reportaron 3 pacientes (12,5%) que sufrieron síndrome post-embolización (dos de ellas con embolización distal + proximal), además de una paciente que tuvo endometritis infecciosa 8 semanas tras embolización distal + proximal, resuelta con antibioterapia.
Se resolvió el sangrado vaginal en todos los casos. Tras la embolización se realizó un seguimiento a los 30 días. Para entonces, 3 pacientes (un 12,5%) tenían persistencia de los restos avasculares. De ellas una se benefició de legrado, a otra se le realizó histeroscopia que demostró que no había retención uterina (no se le hizo legrado) y a la última se le hizo seguimiento con desaparición espontánea de los restos retenidos.
Discusión
El estudio muestra el éxito clínico de la embolización proximal de las arterias uterinas con “torpedos” de esponja de gelatina para el tratamiento de los restos retenidos de la gestación muy vascularizados en el 100% de los casos.
De todas maneras, el manejo de los restos retenidos de la gestación es aún controvertido. Está bien establecido que los restos pueden desaparecer espontáneamente y pueden ser manejados con seguimiento estrecho. Por el contrario, el legrado y la resección histeroscópica tienen un riesgo de hemorragia peri-procedimiento debido a la vascularización de las lesiones. Por todo ello, es esencial poder determinar qué pacientes tienen restos retenidos con riesgo de sangrado masivo o evolución a complicación vascular y, de esa manera, optimizar el manejo.
Distintos autores han intentado establecer múltiples puntos de corte para considerar altamente vascularizados a los restos retenidos de la gestación. En el presente estudio los criterios ecográficos han estado en consonancia con los datos de la literatura, y todas las pacientes tenían un endometrio vascularizado con un grosor mayor a 10 mm, y un 83% tenía además un aumento de la vascularización miometrial.
El estudio ha mostrado que la embolización ha evitado el legrado en un 96% de los casos, limitando así las complicaciones asociadas a dicha intervención, en especial el sangrado peri-procedimiento y las adherencias en la cavidad uterina. Por otro lado, en un 80% de los casos los restos retenidos fueron expulsados espontáneamente tras la embolización, confirmándose en la ecografía de control al mes del procedimiento.
Valoración personal:
El estudio en líneas generales me ha gustado, está bien explicado, es conciso y deja las ideas claras (aunque quizá han podido ser un poco escuetos en el apartado de la discusión).
Es un estudio descriptivo, retrospectivo, y sin grupo control, con todo lo que ello conlleva en cuanto a su nivel de evidencia. El número de casos es limitado, aunque teniendo en cuenta que durante algo más de tres años sólo se pudieron recoger 56 casos, de los cuáles sólo 24 cumplieron los criterios de inclusión (salvo 4 casos todos se excluyeron por tener restos no vascularizados), ya demuestra que se trata de una patología infrecuente. Para aumentar el tamaño muestral probablemente habría que realizar un estudio multicéntrico.
En cuanto a los objetivos del estudio, considero que hay una conclusión más o menos robusta de que la embolización proximal es efectiva para tratar el sangrado vaginal. Sin embargo, otras conclusiones que comentan los autores en la discusión no parecen tan exactas. En primer lugar, aunque durante la discusión sugieren que la técnica es superior a la embolización distal, sobre todo argumentando que tiene más riesgo de complicación y de embolización incompleta, habría que poder comparar ambas técnicas para llegar a dicha conclusión.
En segundo lugar, es difícil determinar qué porcentaje de pacientes se ha podido sobretratar, dado que está demostrado que los restos retenidos de la gestación se resuelven espontáneamente, y no está claro el punto de corte tras el cual hay que realizar el tratamiento. Si bien es cierto que los valores de índice de resistencia y velocidad pico-sistólica utilizados en el estudio estaban en concordancia con la literatura, no parece estar nada claro cuándo se considera que los restos retenidos están altamente vascularizados y se pueden beneficiar de tratamiento para evitar complicaciones. Además, aunque se da por hecho que al haber sido efectivo el tratamiento y haber reducido la tasa de legrados se han reducido las complicaciones, sí que es verdad que al no disponer de grupo control no tenemos una magnitud real de cuántas pacientes realmente se han beneficiado de una menor tasa de complicaciones, teniendo en cuenta que algunas se podrían haber resuelto espontáneamente, y otras podrían haber sido tratadas con legrado sin padecer complicaciones.
Jorge Luis Cabrera Marrero
Complejo Hospitalario Nuestra Señora de La Candelaria, R4
R4 del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.
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