Artículo original: Novoa M, Santos E, Silva N, Jurado C, Sepúlveda CA, Del Campo S. Tomografía computarizada cerebral solicitada desde Urgencias: la realidad. Radiología 2022. 64(5): 422–432.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.08.005
Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM )
Palabras clave: cerebral, cráneo, urgencias, tomografía computarizada, neuroimagen, dosis de radiación.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: LOE (lesiones ocupantes de espacio), TC (Tomografía Computarizada).
Línea editorial: La revista de Radiología es el principal medio de divulgación científica de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). Comparten de manera bimensual, numerosos y variados artículos de importante actualidad. En su último número cuenta con 13 de entre los cuales quiero destacar el editorial “El respeto… y todo lo demás” donde recuerda la importancia de defender el papel activo de los radiólogos haciendo referencia a aquel artículo titulado: “El respeto de los demás”, en el que César Pedrosa hablaba de los problemas de la Radiología. También quiero mencionar por la importancia de la formación online en la actualidad el artículo dedicado a compartir y resumir diferentes recursos radiológicos de acceso gratuito y la publicación sobre Energía Dual en TC del Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid) que nos invita a conocer las bases físicas y sus principales utilidades en la práctica diaria.
Motivos para la selección: Desde el primer día de trabajo de un radiólogo, la TC de cráneo constituye una técnica presente en cada guardia. Con el tiempo nos familiarizamos con su lectura para hacerse uno de los estudios más frecuentes del servicio de urgencias. Son diferentes las justificaciones y los contextos clínicos en los que las realizamos. Este artículo, no sólo comparte los motivos de consulta y hallazgos radiológicos más prevalentes, sino que invita a reflexionar si estamos realizando un uso adecuado de la misma o hasta qué punto nos dirigimos rigurosamente a la “patología aguda neurológica urgente”.
Resumen:
La patología neurológica entraña una gran demanda de TC craneales en los servicios de urgencias llegando al sobreuso con sus consecuentes implicaciones tanto económicas como en dosis de radiación.
En este estudio unicéntrico, retrospectivo y observacional evaluaron los motivos más frecuentes de solicitud de TC craneal. Para ello, dividieron los estudios en función del motivo de solicitud y de la presencia de patologías agudas urgentes (definiendo como tales las que implican necesidad de atención médica inmediata): patología isquémica aguda, traumática, hemorrágica no traumática, LOE, herniaciones, hidrocefalias o infecciones intracraneales.
Por otro lado, sin llegar a ser englobadas bajo el término “urgente”, se consideró patología “importante” la presencia de tumores cerebrales o de enfermedades desmielinizantes (1,6%) por las implicaciones pronósticas que conllevan.
El principal motivo de solicitud fue el traumatismo craneoencefálico (40,6%), seguido del déficit neurológico focal agudo (16%), la cefalea (15,8%), inestabilidad (10,5%) y la alteración del nivel de consciencia (9,7%), convulsiones (2,8%), alteraciones visuales (2%), sintomatología psiquiátrica (1,4%), parálisis de los pares craneales (1%) y amnesia (0,45%).
Los hallazgos radiológicos más frecuentes fueron la patología isquémica (infartos agudos o subagudos), traumática, seguido de LOE, patología infecciosa, cambios postquirúrgicos, la hemorragia no traumática y la patología inflamatoria. Teniendo en cuenta que urgencia médica implica un problema agudo que pone en peligro la vida, órgano o la función de un paciente y que requiere una actuación médica inmediata, estrictamente “patología aguda urgente” tan solo representó el 12% de los estudios.
Hasta la mitad de los pacientes incluidos en el estudio presentaban un TC craneal previo, presentando cambios simplemente el 7,3% del total.
Estos datos reflejan que se está haciendo un uso excesivo del TC cerebral desde Urgencias. La práctica de una medicina defensiva junto con la amplia disponibilidad de las pruebas de imagen en los hospitales conlleva a la sobresaturación de los servicios de radiología. Sin olvidar que el abuso en la exposición a la radiación se acompaña de sus consecuentes efectos adversos.
Se propone como posible medida de mejora la adopción de guías de indicación clínica de pruebas de imagen (aunque actualmente no están ampliamente aceptadas). Existen varias en el contexto del traumatismo craneoencefálico, si bien en este centro hospitalario siguen la Canadian CT Head Rule y el porcentaje de hallazgo relevante en los estudios es de tan solo un 15,6%.
Por otro lado, diferentes autores abogan por una serie de criterios que pudieran definir candidatos a la realización de una TC: edad superior a 60 / 70 años (según autores), déficit neurológico focal, alteración del estado mental (o escala de Glasgow menor a 14), cefalea acompañada de náuseas y/o vómitos, historia de malignidad y alteración en el perfil de la coagulación.
Otro punto a tratar es la repetición de la TC craneal en pacientes traumáticos que presentan fundamentalmente hematomas subdurales agudos, donde hasta en el 99,7% de los casos no presentan cambios significativos respecto al estudio previo. Esto indica que únicamente en caso de empeoramiento neurológico estaría indicada la repetición de la TC, y no se debería realizar control de manera sistemática.
En conclusión, por el momento, la gran mayoría de los estudios cerebrales realizados desde Urgencias no muestran patología que modifique el manejo del paciente, lo cual traduce una importante sobreutilización de los recursos radiológicos.
Valoración personal:
Como aspectos positivos de este artículo me parece que explica de manera concisa sin entrar en muchos detalles numéricos la frecuencia tanto de los motivos como de los hallazgos más importantes. A pesar de ser estudiados solo 507 estudios en un periodo corto de tiempo (2 meses), los resultados son congruentes con los hallazgos de la literatura. Además, haciendo justicia a su título, personalmente he sentido como plasma de manera muy fiel la realidad que los radiólogos vivimos en el servicio de Urgencias, es decir, la verdadera escasa prevalencia de patología urgente en las TC de cráneo solicitadas.
Como aspectos negativos, se trata de un estudio retrospectivo y que simplemente reconoce los resultados de un solo centro que no es centro de referencia para el código ictus. Por otro lado, en la introducción hablan de la población pediátrica, pero en el estudio simplemente incluyen a los pacientes mayores de 16 por no ser tampoco centro de referencia para ese grupo de edad. Con lo cual, me parece un gran punto débil del estudio por la importancia que tiene la radiación en la población pediátrica, y debido a que en muchos hospitales el manejo de las urgencias neurológicas pediátricas también es labor del radiólogo de la urgencia.
Otro aspecto negativo es que no valoran, aunque sea en retrospectiva, si existía indicación que justifique suficientemente las TC craneales realizadas incluidas en el estudio (teniendo en cuenta que no es lo mismo motivo de petición de la prueba que indicación de la misma). Esto me parece un punto importante, ya que nos invitaría a conocer si estamos siendo críticos como radiólogos realizando las TC necesarias.
Por último, quiero destacar una frase mencionada del Royal College of Radiologist que, aunque parece evidente, no refleja la realidad, y conviene recordarla: “sólo aquellas pruebas que vayan a afectar al manejo inmediato del paciente durante las guardias médicas deberían ser realizadas”.
Ana Castell Herrera
Hospital Universitario de Getafe, R2
cbseram.com 
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