Artículo original: Navin PJ, Thompson SM, Kurup AM, Lee RA, Callstorm MR, Castro MR, et al. Radiofrequency ablation of benign and malignant thyroid nodules. RadioGraphics. 2022;42(6):1812-1828.
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.220021
Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) (@RadioGraphics)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ARF (ablación por radiofrecuencia), ARI (ablación por radioyodo), CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe), G (gauge), RRV (ratio de reducción de volumen), TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), TVP (trombosis venosa profunda).
Línea editorial del número: RadioGraphics es la revista bimestral de la Radiological Society of North of America (RSNA) dedicada a la publicación de material educativo revisado por pares para radiólogos, físicos y otros profesionales radiológicos. El número especial de octubre de 2022 ha sido publicado aparte de los números bimestrales correspondientes, bajo el título “Actualizaciones y nuevas fronteras de la radiología intervencionista”. Se compone de varias secciones con diversos trabajos cada una; podemos encontrar actualizaciones en manejo y tratamiento donde destaca un artículo acerca del papel de la radiología intervencionista en trastornos linfáticos adquiridos; intervenciones hepáticas y pancreáticas como el trabajo a modo de manual sobre el tratamiento loco-regional del carcinoma hepatocelular; nuevas herramientas y procedimientos como un interesante trabajo acerca de la ecografía intravascular en radiología intervencionista; o manejo de embolia pulmonar y TVP.
Motivo para la selección: el nódulo tiroideo ya sea benigno o maligno, es una patología que se observa y estudia con elevada frecuencia en nuestro medio, y el manejo de los mismos por parte de radiología intervencionista está creciendo en los últimos años. La elección del artículo me ha resultado interesante de cara a conocer las principales indicaciones y complicaciones del procedimiento, así como el aprendizaje de su técnica descrita de manera detallada por parte de los autores. Me parece un artículo muy útil para comprender el procedimiento de principio a fin cuando tengas que enfrentarte al mismo por primera vez en una rotación.
Resumen:
El objetivo principal de esta revisión es explicar los principios generales de la ARF, junto con sus indicaciones y la valoración de distintos escenarios clínicos para nódulos tiroideos; así como describir la técnica realizada por los autores del estudio.
El nódulo tiroideo se trata de una entidad común en nuestro medio con la que lidiamos en la práctica clínica, generalmente mediante el uso de ecografía. Si bien la incidencia de tumoraciones malignas a este nivel ha aumentado en los últimos años, las neoplasias clínicamente significativas así como la mortalidad asociada a estas permanecen estables.
El manejo del nódulo tiroideo continúa siendo objeto de debate, tanto por las indicaciones del mismo (en tumoraciones benignas y malignas) como por la técnica llevada a cabo, siendo clásicamente la cirugía de primera elección. Pero en los últimos años han aparecido técnicas mínimamente invasivas con las que se pueden obtener resultados similares a la cirugía a largo plazo, minimizando los riesgos y complicaciones que ésta lleva asociada. La ARF es una de éstas nuevas técnicas de manejo.
La ARF se basa en la generación de calor local en un tejido diana, hasta alcanzar la muerte celular (necrosis coagulativa) mediante el uso de una corriente eléctrica. Su empleo en medicina se extiende más allá del tratamiento de nódulos tiroideos, como por ejemplo en ablación cardíaca o manejo del dolor neuropático crónico. La corriente puede operar mediante un sistema mono o bipolar, según las preferencias del centro y se utilizarán agujas de grosor y longitud diferentes dependiendo del sistema empleado (de 18 o 16 G, con variabilidad en el segmento activo de la aguja) dando como resultado unos campos de actuación milimétricos de morfología cilíndrica para el sistema monopolar y esférica para el bipolar.
La eficacia de la ARF se ha visto potenciada en casos seleccionados que podemos englobar en tres situaciones clínicas: nódulos tiroideos benignos sintomáticos, nódulos hiperfuncionantes y nódulos malignos indolentes. Estos escenarios son los que vamos a utilizar para describir las indicaciones y resultados del estudio.
En cuanto a las indicaciones para la ARF en el estudio ponen en común varios puntos entre las guías de las asociaciones tiroideas americana, europea, coreana y el CIRSE. Distinguiremos entre:
– Nódulos tiroideos benignos sintomáticos: todas las guías recomiendan el uso de ARF cuando el paciente refiere síntomas compresivos o preocupación de tipo cosmética. Otras indicaciones frecuentes son disfagia, disnea, sensación de presión o de cuerpo extraño, dolor y tos. La finalidad de la ARF es disminuir el tamaño del nódulo buscando la resolución de los síntomas. De manera adicional las guías coreanas son las únicas que hacen referencia al tamaño del nódulo, siendo 2 cm el punto de corte empleado habitualmente para la decisión del manejo. No obstante, cabe recordar que la localización es un aspecto más importante que el tamaño nodular de cara a la toma de decisiones.
– Nódulos tiroideos hiperfuncionantes: en este tipo de lesiones existe menor consenso para tratamiento por ARF dado que la cirugía y el yodo radioactivo son de primera elección. Aun así, la ARF puede jugar un papel importante en pacientes que rechacen estas opciones dado el elevado riesgo de hipotiroidismo así como en pacientes jóvenes que se verían sometidos a este escenario por un mayor periodo de tiempo. En cuanto al tamaño nodular, las guías coreanas y el CIRSE no recomiendan tratar lesiones mayores de 20 y 15 ml respectivamente, así como tampoco lesiones multifocales mediante ARF.
– Nódulos malignos: de manera general hay poca evidencia acerca del manejo por ARF para lesiones malignas, siendo el tratamiento quirúrgico y ARI de primera elección. Su uso debe llevarse a cabo de manera individualizada, con un enfoque multidisciplinar y en casos seleccionados, generalmente en lesiones solitarias, de pequeño tamaño y con intención curativa. Todas las guías están de acuerdo en recomendar ARF para pacientes con elevado riesgo quirúrgico o aquellos que rechazan este tratamiento.
Para la selección de pacientes y nódulos sugestivos de tratamiento hay que tener en cuenta la historia clínica del mismo, la sintomatología, la actividad por medio de resultados analíticos, las características ecográficas del nódulo (para lo que los autores se basan en la clasificación TI-RADS) así como la localización y la confirmación histológica de benignidad o malignidad previa al tratamiento. De manera general se define éxito terapéutico cuando se alcanza una reducción de volumen mayor del 50% en un año.
Los resultados del estudio se basan en una revisión de diferentes trabajos para los escenarios clínicos explicados anteriormente:
– Nódulos tiroideos benignos sintomáticos: se valoran parámetros como el RRV, el ratio de crecimiento postratamiento y la necesidad de retratamiento. Los resultados obtenidos son similares a estudios previos con disminución significativa del volumen mediante el empleo de ARF. En comparación con la cirugía la ARF presenta disminución de las complicaciones y de costes globales, y si lo comparamos con otras técnicas de ablación (como láser, etanol o ultrasonido) la ARF obtiene mayor reducción de volumen lesional.
– Nódulos tiroideos hiperfuncionantes: como dijimos previamente aquí la comparación va a ser con la cirugía y la ARI dado que son las técnicas de elección para estas lesiones. El objetivo principal para estos nódulos será la normalización de la función tiroidea que suele ir asociado con un mayor RRV. Si comparamos con la cirugía, el uso de ARF normalizó la función tiroidea en un tercio de los pacientes frente al 100% de los tratados quirúrgicamente, pero de nuevo este manejo conlleva mayores costes y complicaciones. Los resultados encontrados al comparar con ARI son más parejos, sin encontrar diferencias significativas en cuanto a reducción de volumen y normalización de función tiroidea.
– Nódulos malignos: la mayor evidencia de tratamiento mediante ARF proviene de estudios con carcinoma micropapilar de tiroides. Como reflejamos anteriormente, el manejo por este método es controvertido siendo la cirugía la técnica de elección. En comparación con esta, la ARF presenta resultados oncológicos similares a los 5 años con disminución de tiempos de hospitalización y tasa de complicaciones. Para lesiones malignas más avanzadas existe escasa evidencia con lo que persiste controversia a la hora de manejarlas mediante ARF.
En cuanto a la descripción de la técnica vamos a destacar una serie de consejos que dan los autores para lograr un resultado adecuado y reducir las complicaciones. Debemos comenzar por una adecuada planificación pre-procedimiento que incluirá la explicación previa por nuestra parte o el especialista que solicite el tratamiento (generalmente en endocrinología), valoraciones analíticas, características radiológicas del nódulo y el tipo y necesidad de anestesia / sedación.
Para el procedimiento en sí el paciente se coloca en decúbito supino con hiperextensión del cuello, y guiados mediante ecografía se localiza la lesión y se recomienda un abordaje oblicuo transtímico en un solo plano. Habitualmente llevan a cabo una técnica denominada “mooving shot” dividiendo el nódulo en pequeñas subunidades, en la cual iremos barriendo la lesión de distal a proximal con pequeños movimientos de la punta de la aguja manteniéndonos unos segundos en cada punto hasta que veamos los cambios en la ecogenicidad de la lesión (primero hiperecogénico por las pequeñas burbujas de gas y la reacción del tejido y posteriormente hipoecogénico al producirse la muerte celular).
Es importante mantener siempre la punta de la aguja en nuestro campo de visión para evitar lesiones en estructuras adyacentes susceptibles de ser dañadas (por ejemplo arteria carótida, vena yugular, nervio laríngeo recurrente, tráquea…). Otro consejo que dan es la llamada hidrodisección (mediante la infiltración de suero con dextrosa al 0,5%) para separar estructuras frágiles del campo de acción.
Como manejo postprocedimiento destacar un tiempo de vigilancia que varía en función de la sedación realizada, con monitorización de constantes y manejo del dolor. Por lo general la mayoría de pacientes es dado de alta el mismo día de la realización del procedimiento.
Por último, acerca de las complicaciones destacar que la ARF se trata de un procedimiento seguro y bien tolerado donde la tasa de complicaciones es menor respecto a la cirugía y otro tipo de ablaciones. Como complicaciones mayores encontramos cambios en la voz (por afectación del nervio laríngeo recurrente), rotura del nódulo e hipotiroidismo permanente. El dolor y el hematoma producidos por el procedimiento suelen desaparecer a los pocos días mediante uso de analgésicos de primer escalón.
Valoración personal:
Bajo mi punto de vista se trata de un excelente artículo acerca de un procedimiento con el que nos enfrentamos en nuestra práctica de la radiología intervencionista. A destacar para mí los consejos que dan para su adecuada realización y las imágenes incluidas en el artículo original con todos los tipos de escenarios clínicos que se tratan en el texto.
Como limitaciones destacaría la poca evidencia o consenso que hay en los dos últimos tipos de lesiones (nódulos hiperfuncionantes y lesiones malignas) en comparación con los nódulos benignos sintomáticos donde obtenemos por lo general unos resultados excelentes.
Como digo, recomiendo su lectura para residentes mayores previa o durante su rotación en intervencionismo periférico dado que se pueden enfrentar al procedimiento con una base teórica sólida.
Gonzalo Rodríguez Maestro
Hospital Universitario de Getafe, R3
cbseram.com 
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