Artículo original: Horst KK, Carr BM, Parvinian A, McDonald JS. Impact of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic on the presentation of paediatric acute appendicitis: an observational study. Clin Radiol. 2022; 77(12):943-951.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2022.08.126
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019), FID (fosa iliaca derecha), PAS (escala de apendicitis pediátrica – Pediatric Appendicitis Score), PCR (proteína C reactiva), RMN (resonancia magnética nuclear), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: Clinical Radiology es la publicación oficial del Royal College of Radiologists. Es una revista de carácter internacional que publica artículos originales, líneas editoriales y revisiones sobre todos los ámbitos de la radiología, incluyendo aspectos de protección radiológica y asuntos relacionados con la formación en radiodiagnóstico.
En su número de diciembre, perteneciente al volumen 77, nos ofrece una recopilación de 18 artículos, entre los que cabe mencionar algunas investigaciones originales, como el artículo seleccionado para revisar, así como un estudio de casos y controles sobre la apariencia en RMN de las metástasis en la musculatura extraocular. Asimismo, destacan algunas revisiones pictográficas que versan sobre el diagnóstico mediante RMN de la orbitopatía tiroidea y sobre el diagnóstico por imagen multimodal de los paragangliomas intrapericárdicos; así como una revisión de las guías actuales sobre el diagnóstico por imagen de la enfermedad tromboembólica venosa durante el embarazo. Finalmente, en esta última edición se reserva un amplio espacio a asuntos relacionados con la formación e investigación en radiodiagnóstico.
Motivo para la selección: he seleccionado este artículo ya que la pandemia por COVID-19 ha supuesto un cambio de paradigma a la hora de enfrentarnos a nuestra labor asistencial, brindando como en este caso, una oportunidad única para extraer nuevos conocimientos sobre procesos tan frecuentes como la apendicitis aguda. Considero que esta visión comparativa de las diferencias de presión asistencial antes y después de la pandemia en relación con las diferentes patologías, puede resultar de gran utilidad para evaluar y replantear la indicación y justificación clínica de los diferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos, permitiendo con ello la optimización de nuestras exploraciones y mejorando el resultado de los pacientes.
Resumen:
Los efectos indirectos derivados del COVID-19 se han extendido a todos los ámbitos de la asistencia sanitaria, ofreciéndonos una nueva perspectiva a la hora de enfrentarnos a algunas de las entidades más frecuentes en nuestra labor asistencial.
Durante la pandemia se produjo un descenso de hasta el 42% en el volumen asistencial de los servicios de urgencias de los Estados Unidos, en probable relación con una preocupación por no desbordar los sistemas de salud, así como el miedo a contraer una infección nosocomial por COVID-19. Esta disminución de la afluencia hospitalaria ha supuesto una presentación tardía, un retraso diagnóstico y un aumento de la morbimortalidad asociada a procesos potencialmente letales como el infarto de miocardio, el ictus o la colecistitis aguda.
En el ámbito pediátrico los estudios se han centrado en una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes, la apendicitis aguda. La tendencia en estos casos es similar a la de otras patologías, con una disminución del número de pacientes atendidos por esta sospecha clínica durante la pandemia. Sin embargo, la incidencia total de diagnósticos de apendicitis aguda permaneció estable; caracterizándose por una presentación en una etapa más avanzada y asociada a una mayor tasa de complicaciones.
En el presente estudio, se lleva a cabo una revisión observacional retrospectiva sobre una serie de 465 casos. Se incluyeron pacientes menores de 18 años, con autorización de sus tutores legales, que fueron evaluados por sospecha de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de la Clínica Mayo en el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2019 y 2020 respectivamente.
Aproximadamente la mitad de pacientes examinados en la cohorte de 2019 no habrían acudido a urgencias en 2020 y su patología se habría autolimitado sin necesidad de pruebas de imagen. El objetivo fue determinar si existían diferencias estadísticamente significativas en la presentación clínica o en las características demográficas de los pacientes de ambas cohortes, así como entre los casos positivos y negativos para apendicitis en cada una de ellas, que permitan fundamentar la indicación de las diferentes pruebas de imagen ante la sospecha de apendicitis aguda, ayudando a discernir en qué casos son necesarias.
De acuerdo a las guías clínicas empleadas en los centros incluidos en el estudio, la ecografía fue la técnica de imagen de primera línea ante la sospecha de apendicitis aguda, siendo de elección la TC con contraste en los centros que no dispusieron de ecógrafo. En caso de ecografía indeterminada y persistencia de alta sospecha clínica, se indicó la realización de pruebas de laboratorio, la exploración física por un cirujano pediátrico y la aplicación de herramientas de decisión clínica como la escala de Alvarado o el PAS.
Finalmente, se llevó a cabo una estratificación de los pacientes en base al diagnóstico final, positivo o negativo para apendicitis aguda; y se realizó un análisis por subgrupos de los datos demográficos, parámetros clínicos, hallazgos de la exploración física, resultados de laboratorio y pruebas de imagen; que fueron recogidos electrónicamente de forma independiente por al menos dos investigadores en cada caso. En último lugar, se utilizó un modelo de regresión logística ajustado por dichas variables para identificar factores predictores independientes de hallazgos radiológicos positivos o negativos para apendicitis.
Respecto a los resultados que se extrajeron del estudio, cabe destacar lo siguiente:
- Los síntomas y signos de la exploración física que alcanzaron la significación estadística para predecir un resultado positivo en ambas cohortes fueron: dolor en la FID, dolor que migra en su localización y que aumenta con el movimiento; y signos de irritación peritoneal. Las náuseas y vómitos fueron más frecuentes entre los casos positivos de 2019, siendo en 2020 más frecuente la diarrea o el estreñimiento.
- Los síntomas respiratorios de vías altas fueron un predictor independiente de resultados negativos únicamente en la cohorte de 2019, en probable relación con la influencia del COVID-19 sobre la cohorte de 2020.
- Los valores de leucocitos y neutrófilos y PCR fueron mayores en los casos positivos de ambas cohortes. Si bien, los valores de PCR solo alcanzaron la significación estadística en la cohorte de 2019.
- Los factores predictores independientes de hallazgos de imagen positivos para apendicitis fueron el género masculino, una duración más corta de la sintomatología y dolor abdominal en FID u otras localizaciones.
Las conclusiones que se obtienen del artículo, son que, a pesar de haberse realizado casi el doble de pruebas de imagen para descartar apendicitis en la cohorte de 2019 frente a la de 2020, el número total de diagnósticos positivos fue equivalente. Por otro lado, no se han demostrado claras diferencias estadísticamente significativas en la presentación clínica de estos pacientes entre ambos años, puesto que la fisiopatología de la enfermedad es la misma. Por tanto, cabe concluir que es necesario individualizar la probabilidad pretest de cada paciente, jugando la exploración física un papel clave, que justifique en cada caso la decisión de realizar pruebas de imagen y así mejorar la eficiencia de nuestras exploraciones.
Valoración personal:
Como aspecto positivo considero que se plantean unas hipótesis muy interesantes, aplicables no solo a nuestro campo en radiología, sino a todos los ámbitos de la medicina. La pandemia por COVID-19 ha puesto de manifiesto, precisamente con una llamativa disminución de las visitas a urgencias durante la misma, que probablemente estamos haciendo un uso inadecuado en muchas ocasiones de nuestros sistemas de salud. Por ello, considero que deberíamos aprovechar esta oportunidad para analizar este fenómeno desde una visión crítica que nos permita mejorar y optimizar el uso de nuestros recursos, evitando la sobrecarga asistencial y asegurando un manejo más eficiente de los pacientes.
Como aspectos negativos, sin embargo, cabe destacar en primer lugar que un artículo que a priori debería ser de fácil lectura y comprensión, me ha resultado circular en su contenido y sin unas conclusiones claras.
Desde el punto de vista del diseño, se trata de un estudio retrospectivo, y aunque multicéntrico, restringido a una misma área de salud, con los sesgos que eso conlleva, y más si cabe debido a la pandemia por COVID-19, que no ha afectado de forma homogénea a todas las regiones ni áreas sanitarias. Por otro lado, aunque la muestra no es demasiado pequeña, se limita a pacientes menores de 18 años, no siendo los resultados extrapolables a la población adulta. Además, se excluyen del estudio un porcentaje significativo de pacientes, constituidos por aquellos en que la ecografía no fue concluyente, no se consiguió identificar el apéndice o aquellos en los que no llegó a realizarse prueba de imagen, sobreestimando con ello el porcentaje de pacientes que resultó ser positivo para apendicitis aguda.
En relación con los materiales y métodos, me parece insuficiente la información proporcionada. No se indica quién realizó las exploraciones ecográficas ni el procedimiento de evaluación de las pruebas radiológicas. Tampoco se recogen los criterios ecográficos de apendicitis aguda utilizados, ni los puntos de corte establecidos para los casos positivos, negativos e indeterminados. Por otro lado, es probable que las guías clínicas empleadas en los centros incluidos en el estudio difieran de las propias de otras áreas sanitarias, y por tanto dificultan la generalización de los resultados. Otro aspecto que sería aconsejable incluir es la patología de aquellos pacientes pertenecientes a la cohorte de 2019 que finalmente fueron negativos para apendicitis aguda, garantizando un mejor conocimiento de los principales diagnósticos diferenciales.
Finalmente, no se tienen en cuenta en el análisis los potenciales sesgos inducidos por el propio COVID-19. El descenso en el volumen de pacientes, pudo ser debido en gran parte al miedo a contraer la enfermedad, y por tanto derivó en dos corrientes: un manejo expectante de cuadros leves que se autolimitaron sin necesidad de pruebas de imagen; y un porcentaje de pacientes con cuadros de apendicitis potencialmente graves que fueron diagnosticados de forma tardía y con mayor tasa de complicaciones. Por otro lado, el aislamiento poblacional supuso un drástico descenso en la cohorte de 2020 de otras patologías que entran en el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda, como la adenitis mesentérica o ciertos cuadros virales.
En resumen, los autores proponen una idea novedosa y abren el camino al estudio de un fenómeno aplicable a múltiples patologías de nuestro medio. No obstante, no se logran alcanzar unas conclusiones lo suficientemente sólidas que permitan establecer cambios en nuestra práctica clínica. Son necesarios más estudios, con una muestra más heterogénea y en diferentes áreas geográficas que permitan extraer unas conclusiones válidas para generar unas recomendaciones firmes que reduzcan el uso innecesario de pruebas diagnósticas.
Ana Berasategui Criado
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R2
cbseram.com 
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