Angio-TC de arterias coronarias en niños

Artículo original: Malone LJ, Morin CE, Browne LP. Coronary computed tomography angiography in children. Pediatr Radiol. 2022;52(13):2498–509.

DOI: doi: 10.1007/s00247-021-05209-2

Sociedad: Pediatric Radiology (@PedRadJournal)

Palabras clave: Anomaly, Children, Computed tomography, Congenital heart disease, Coronary arteries, Dual-source computed tomography, Heart. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ALARA (as low as reasonably achievable), CD (coronaria derecha), CI (coronaria izquierda), ECG (electrocardiograma), FOV (field of view), IV (intravenoso) lpm (latidos por minuto), ROI (region of interest), RR (intervalo entre dos ondas R del ECG), TC (tomografía computarizada), UH (unidades hounsfield).    

Línea editorial: La revista Pediatric Radiology es la revista oficial de la Sociedad de Radiología Pediátrica, con un factor de impacto de 3.005 en el pasado año. En el último número, diciembre de 2022, se incluyen 27 artículos de temática variada, entre los que me gustaría destacar dos dentro del campo de la imagen cardiovascular, además del revisado en este documento. Uno de ellos trata sobre la evaluación pre y postquirúrgica de la Tetralogía de Fallot y el otro sobre la patología congénita y adquirida de las venas pulmonares. 

Motivos para la selección: Este artículo merece ser revisado porque recoge varias cuestiones de interés actual como son la creciente demanda de estudios de imagen cardiaca en la edad pediátrica, la importancia de la reducción de dosis y el tipo de protocolo a utilizar y las principales indicaciones para realizar estudios de arterias coronarias en niños. 

Resumen: 

La TC es la técnica de elección para el estudio de las arterias coronarias gracias a su excelente resolución espacial tanto en adultos como en niños. No obstante, los niños tienen ciertas peculiaridades como una elevada frecuencia cardiaca, vasos de pequeño tamaño, y dificultad para mantenerse inmóviles o aguantar la respiración durante el estudio (sin mencionar la diferencia de patología con los adultos, ya que prevalecen las alteraciones congénitas y es prácticamente inexistente la enfermedad aterosclerótica). Este artículo revisa,  en primer lugar, ciertas cuestiones técnicas para afrontar estos problemas y, posteriormente, discute las indicaciones más comunes. 

En cuanto a las cuestiones propiamente técnicas del AngioTC de arterias coronarias, se pueden extraer las siguientes ideas clave:

• La generación de escáneres modernos (TC de doble fuente y TC de 256-320 detectores) permiten una adecuada evaluación de las arterias coronarias respetando el principio ALARA. 
• Gracias a la elevada resolución temporal, la mayoría de los estudios se pueden realizar en respiración libre (incluso si se acompaña de sedación, especialmente entre el mes y los 6 años de vida). 
• El uso de betabloqueantes o vasodilatadores es mucho menos frecuente que en adultos. En casos de frecuencias cardiacas <75 lpm la visualización óptima es al final de la diástole (70% del intervalo RR), mientras que en frecuencias altas, más típicas en niños, lo mejor es el final de la sístole (40% del intervalo RR). 
• La dosis de radiación varía principalmente con el tipo de sincronización cardiaca. La adquisición retrospectiva sería la que más radiación utiliza, seguida de la prospectiva y por último, las de menor dosis, las adquisiciones prospectivas de alto pitch o target mode. También influye la cobertura en el eje z (pies-cabeza), ya que cuanto más FOV se incluya más será la dosis. 
• Se realiza con contraste IV a través de una vía periférica preferentemente a 1.5-2 mL/kg con una inyección que puede variar entre 0.5-5 mL/s. El tiempo se puede calcular con un ROI en el ventrículo izquierdo o en la aorta (100-150 UH) o se puede ajustar el tiempo acorde al protocolo de cada centro. 

También se recogen algunas indicaciones frecuentes del estudio de coronarias en la población pediátrica: 

• La primera y más frecuente es el estudio de las anomalías anatómicas de las arterias coronarias en cuánto su origen, curso, tamaño y número de vasos. Aunque no se mencione en el artículo, se puede asumir que cuando se trata de anomalías aisladas el estudio está motivado por ser un hallazgo incidental en otra técnica o por presencia de clínica compatible. Las más comunes son el origen aórtico de la CD por encima del seno coronario izquierdo con trayecto interarterial y el origen de la CI por encima del seno coronario derecho. El trayecto interarterial (entre aorta y pulmonar) se asocia a mayor riesgo de muerte súbita. El estudio detallado de estas anomalías es clave para la planificación quirúrgica si precisase (translocación, reimplantación, bypass…), especialmente si el estudio se realiza en un niño con enfermedad cardiaca congénita.
• La enfermedad de Kawasaki, una vasculitis que ocurre en menores de 5 años y se presenta con aneurismas y estenosis de las arterias coronarias. 
• El estudio postoperatorio de las arterias coronarias, ya que muchas cirugías de corrección de anomalías congénitas implican su manipulación o recolocación. Es necesario valorar su integridad y posibles complicaciones, así como estudiar la permeabilidad de stents o bypass si los hubiese. Un caso especial sería la vasculopatía coronaria en pacientes trasplantados cardiacos. 
• Por último, las complicaciones de los cables de electrodos epicárdicos que se pensaban una rareza, se ha demostrado que son relativamente frecuentes. Pueden aparecer adhesiones al pericardio y, con el crecimiento del niño, producir estrangulación o compresión de las coronarias. Inicialmente se podría estudiar con radiografía simple pero, si hay clínica, la TC sería la prueba indicada. 

Valoración personal: 

Globalmente me ha gustado el artículo, está estructurado de forma sencilla, se lee rápido y se entiende bien. Tiene bastantes imágenes ilustrativas con descripciones detalladas. Además, hace un repaso de la parte técnica que creo que es vital, ya que el tipo de adquisición es mucho más relevante que en adultos por la dosis y el tipo de paciente. Como aspectos negativos, creo que es un artículo que se queda un poco corto si lo que se busca es una revisión de las anomalías coronarias como tal, ya que se mencionan algunos ejemplos pero no es una revisión exhaustiva ni muy completa en ese sentido. 

Marina Da Silva Torres

Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo), R4

marina_94_dst@hotmail.com