Artículo original: Hahnemann ML, Kronsbein K, Karger B, Feld K, Banaschak S, Helmus J, et al. Characterization of subdural collections in initial neuroimaging of abusive head trauma: implications for forensic age diagnostics and clinical decision-making. Eur J Radiol. 2023;159(110652):110652.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2022.110652
Sociedad: N/A
Palabras clave: Shaken baby syndrome, Subdural hematoma, Subdural hematohygroma, Forensic radiology, Clinical forensic medicine.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: LCR (líquido cefalorraquídeo) RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), TCA (traumatismo craneoencefálico por abuso).
Línea editorial: La revista mensual European Journal of Radiology nos brinda en su último número la oportunidad de acercarnos a 22 artículos de diferentes ámbitos de la radiología, donde adquiere especial protagonismo la imagen cardiovascular, musculoesquelética y gastrointestinal. En este último escenario destaco el papel del deep-learning en la enfermedad hepática crónica mediante TC multifásico y en el adenocarcinoma ductal pancreático con TC de bajo kilovoltaje.
Por otro lado, en la sección de cabeza y cuello merece nuestra atención un artículo muy breve sobre la recurrencia del cáncer papilar de tiroides y la posibilidad de detección temprana mediante la ecografía con contraste.
Motivos para la selección: considero que los hallazgos radiológicos frutos de episodios de maltrato deben ser motivo de especial atención por parte del radiólogo por las implicaciones clínicas, sociales y legales que conllevan. Este estudio me parece de especial interés porque demuestra que un buen análisis de las colecciones subdurales presentadas en estos pacientes es capaz de brindarnos información muy valiosa en cuanto a cronología y etiología.
Resumen:
Se considera traumatismo craneoencefálico por abuso (TCA) a las lesiones cráneo-medulares provocadas por una fuerza directa violenta o mediante sacudida forzada en la cabeza de un niño y constituye una causa importante de mortalidad y morbilidad en niños menores de 2 años.
En muchas ocasiones, las colecciones subdurales constituyen uno de los hallazgos clave, pudiendo ser hematomas, higromas, hematohigromas (homogéneos / heterogéneos) o hematomas crónicos.
Con este estudio se pretende evaluar la prevalencia de las diferentes entidades subdurales en la neuroimagen inicial e investigar el papel que tienen estos hallazgos en la estimación del tiempo de evolución. Para ello se recogieron retrospectivamente los informes médico – legales de víctimas de maltrato infantil con traumatismo craneoencefálico que estuvieran vivos con una historia clínica, investigación policial y examen físico forense integral.
Se consideraron hallazgos típicos: signos de encefalopatía aguda, colecciones subdurales, hemorragias retinianas y lesiones espinales. Para el estudio de neuroimagen se consideró la TC y la RM. Se analizó la presencia y ubicación de la colección subdural, la extensión y la apariencia en relación a la corteza cerebral y el LCR. También se determinó la focalidad (uni o multifocal), la homogeneidad y se definió un patrón de apariencia mixta cuando existían varios hematomas subdurales de características diferentes. Posteriormente se subdividió la cohorte total del estudio (56 pacientes) en casos confesados de zarandeo violento y casos no confesados.
Las imágenes fueron evaluadas por un radiólogo y un médico forense expertos en abuso infantil y neuroimagen (experiencia de más de 10 años), sin ser ambos conocedores de la historia clínica de los pacientes.
La mezcla de sangre subdural y líquido similar al LCR, así como los efectos de sedimentación de la hemorragia subdural aguda dan lugar a un patrón mixto denominado hematohigroma, que fue el más frecuentemente identificado. Dentro de este grupo se incluyen tanto las hemorragias que presentan un nivel líquido-líquido como las que no.
El hematohigroma no debe interpretarse como un signo de cronicidad, especialmente en el contexto de encefalopatía aguda cuando existe una ausencia de neomembranas puesto que indica más bien un evento relativamente cercano.
Por otro lado, se observó que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los casos de confesión y los de no confesión, como ocurre en estudios previos, lo cual indica que los criterios diagnósticos de TCA son sólidos.
La limitación fundamental del estudio es el bajo número de casos incluidos a pesar de evaluar 10 años en 3 hospitales universitarios. Esto puede ser explicado porque el estudio se centra en la variante del maltrato infantil centrado en daños craneales sin tener en cuenta otras lesiones. Además, para ser incluidos fue necesario tener realizado el informe médico legal (sin poder asegurar que todos los casos existentes cuenten con ello) y que la causa sea no accidental.
Otra limitación importante es que los criterios de inclusión pueden dejar fuera a un grupo de pacientes importante, porque la neuroimagen sólo va a ser realizada en aquellos niños que han sido llevados al hospital y que hayan tenido una clínica neurológica lo suficientemente marcada como para haberse indicado la prueba de imagen.
Como conclusión, hay que tener en cuenta que el papel de la neuroimagen en la cronología radica en la visualización de neomembranas que apuntan a la cronicidad. Pero el resto de los hallazgos deben correlacionarse con la presentación clínica y la evolución de la colección.
Valoración personal:
Como puntos fuertes del artículo me parece que tiene unos criterios de inclusión fuertes, siendo un estudio multicéntrico evaluando un periodo largo de tiempo. En cuanto a la forma, prestan especial atención a transmitir los resultados de manera muy visual mediante tablas y gráficas que nos ayudan a establecer rápidamente las características de los pacientes incluidos. También hacen muy buena explicación de los grupos de colecciones subdurales con su descripción, dibujo ilustrativo y ejemplo radiológico correspondiente.
Por otro lado, como aspecto negativo me parece que establecen una clasificación en 5 grupos basados en diferenciar características de la imagen sin conseguir establecer una relación con un sentido práctico (implicaciones legales, cronicidad o repetición del abuso).
El hecho de que sus criterios de inclusión impliquen la necesidad de informes médico-forenses de abuso, impide establecer un grupo de relación con los hallazgos que se encuentran en el traumatismo craneoencefálico del niño accidental. Lo cual es un aspecto que siempre despierta especial interés en el papel del radiólogo por su implicación práctica.
Presenta otras limitaciones que considero intrínsecas a este tipo de estudios como que la inclusión de los pacientes implica haber sido llevados al hospital con clínica lo suficientemente significativa como para realizarles una RM o una TC. Pero, aun así, me parece importante que demuestran que no existen diferencias significativas entre los grupos en los que existe una confesión de los hechos o no, lo que ayuda a que la historia clínica, el análisis forense y la neuroimagen adquieran especial protagonismo.
Ana Castell Herrera
Hospital Universitario de Getafe, R2
anacasherr1996@gmail.com
cbseram.com 
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