Artículo original: Shang Y, Xie X, Luo, Y. Safety findings after intravenous administration of sulfur hexafluoride microbubbles to 463,434 examinations at 24 centers. Eur Radiol. 2023;33(2):988-995.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-022-09108-4
Sociedad: European Society of Radiology (@ESR_Journals)
Palabras clave: Ultrasound, Contrast, Safety.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM: Resonancia magnética, TC: Tomografía Computarizada, EA: Efecto adverso.
Línea editorial del número:
European Radiology es el buque insignia de las revistas de la Sociedad Europea de Radiología. Cuenta con un factor de impacto en 2021 de 7034 y se encuentra en primer cuartil de revistas del área de Radiología, Medicina Nuclear e Imagen. Su número de febrero de 2023 consta de 72 artículos de la práctica totalidad de campos de la Radiología (muchos sobre radiómica e inteligencia artificial). Destaco del número actual, un editorial sobre los 10 mandamientos en imágen geriátrica, donde se aborda las numerosas cuestiones que se nos vienen a la cabeza cuando piden una prueba de imagen a un paciente muy anciano y la “discriminación” de nuestro subconsciente por la edad de los mismos. También, se publica en este número un documento de consenso de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular sobre la necesidad de estandarizar los protocolos de estudio y las medidas en la evaluación de la enfermedad aterosclerótica carotídea.
Motivos para la selección:
La ecografía es el método diagnóstico “a pie de cama” del que disponemos los radiólogos. Método que, además, es accesible, no produce radiación ionizante y permite realizar un amplio número de técnicas intervencionistas, tanto diagnósticas como terapéuticas. Sin embargo, una de sus desventajas clásicas era la falta de especificidad en algunos diagnósticos, que acababa deviniendo en la realización de otras pruebas de imagen (como el TC o la RM), con el consiguiente aumento en la utilización recursos y el uso de radiación ionizante. La introducción del contraste ecográfico ha supuesto, en mi opinión, una revolución en el campo de los ultrasonidos, ya que permite evaluar el comportamiento en tiempo real (y no fásico como en el TC y la RM) de una lesión o una región anatómica, sin usar radiación y permitiendo, en muchos casos, ahorrarse pruebas de imágenes adicionales y disminuir la incertidumbre diagnóstica tanto del clínico peticionario como del pacientes ante diagnósticos ecográficos indeterminados. En este sentido y como todo medicamento, el uso del contraste requiere por parte del radiólogo un conocimiento de sus posibles reacciones adversas así como la frecuencia y tratamiento de las mismas.
Resumen:
Introducción:
La ecografía con contraste es una modalidad de imagen, con una aceptación “in crescendo” para un amplio abanico de entidades clínicas. Permitiendo, en algunos casos, establecer diagnósticos con una fiabilidad similar a otras técnicas como el TC o la RM. Existen también, indicaciones fuera de guía.
Las microburbujas de hexafluoruro de azufre constituyen la segunda generación de contraste de este tipo utilizado en ecografía. Dicho contraste está aprobado para una multitud de indicaciones que van desde su utilización en ecocardiografía y en estructuras vasculares, hasta la caracterización de lesiones hepáticas y mamarias gracias a su distribución microvascular. También, se puede utilizar para la detección de reflujo vesicoureteral en niños.
Aunque existen estudios previos que han reportado una baja incidencia de efectos adversos, la mayoría de dichos estudios tienen un tamaño muestral pequeño o son unicéntricos. Por ello, los autores pretenden precisar más en la frecuencia y la severidad de las reacciones adversas al contraste ecográfico.
Materiales y Métodos:
Los autores llevaron a cabo un estudio retrospectivo y multicéntrico con los pacientes sometidos a ecografía con contraste utilizando hexafluoruro de azufre, entre enero de 2006 y abril de 2019, en 24 hospitales chinos de tercer nivel.
La recogida de datos la realizaron ecografistas expertos de cada hospital y fue coordinada por un ecografista con más de 10 años de experiencia en dicho campo.
Se recogieron diversas variantes:
- Tipo de estudio ecográfico, que se clasificaron en:
- Abdomen (principalmente hígado, aunque también en vesícula biliar, páncreas, bazo, riñón, próstata, glándula suprarrenal y vejiga).
- Órganos superficiales (glándula tiroides, ganglios linfáticos, tumores subcutáneos, testículos, globo ocular, glándula parótida, glándula submandibular, piel, articulaciones, glándula salival y escroto).
- Vascular (principalmente carótida y renal).
- Ginecológico (útero y anejos).
- Otros usos.
No se incluyeron los estudios cardiovasculares al realizarse en el servicio de Cardiología.
Cada centro registró digitalmente todos los signos y síntomas de los efectos adversos notificados en el momento de la ecografía.
Los eventos adversos se clasificaron en reacciones de tipo alérgico o fisiológico según las directrices del Colegio Americano de Radiología (ACR). Dichas reacciones se clasificaron como:
- Graves (muerte, potencialmente mortales o aquellas que requirieron hospitalización necesaria o prolongada).
- No graves según el manual de notificación de acontecimientos adversos de la Red de Imágenes del Colegio Americano de Radiología (ACRIN). Estas, a su vez, se clasificaron en función de su gravedad en: leves (se resuelven por sí solas y no requieren tratamiento), moderadas (no son potencialmente mortales pero requieren tratamiento médico) o graves (aquellas que producen una discapacidad/incapacidad temporal y/o leve que requiere tratamiento).
Se registraron la duración de los acontecimientos, los tratamientos correspondientes que se aplicaron y, por último, se evaluó la probable relación con la administración del contraste, pudiendo ser definitiva, posible, improbable o desconocida.
Se recogieron también datos demográficos (edad, sexo, enfermedades previas, uso previo de contraste ecográfico y antecedentes de reacciones adversas relacionadas con éste) y, finalmente, datos analíticos sobre la función hepática y renal.
Resultados:
Se obtuvieron datos de un total de 463434 ecografías con contraste, la mayoría de estudios de abdomen para caracterizar lesiones hepáticas.
La dosis de contraste ecográfico varió entre las distintas regiones anatómicas estudiadas, los centros y los pacientes pero, típicamente osciló entre los 4,8 mL utilizados para estudios ecográficos de mama y los 1mL utilizados para el estudio de la glándula tiroides.
Se reportaron 157 efectos adversos en total, lo que supone una prevalencia del 0,034%, siendo la edad media de los pacientes con efectos adversos de 47,5 años y sin detectar inferencias de la edad ni del sexo en la aparición de éstos.
De los 157 eventos adversos, 153 (0,033% del total) se clasificaron como “no graves” (de los cuales 66 fueron leves, 70 moderados y 17 severos). 4 fueron graves y requirieron hospitalización.
La región anatómica en las que más se utilizó el contraste fue el abdomen (74,3% del total), siendo la ecografía hepática el examen más común (67,7% del total). En estos pacientes, la frecuencia de efectos adversos fue del 0,026%, siendo todos de tipo “no grave”. La región con mayor frecuencia de efectos secundarios (0,092%) fueron los estudios vasculares.
La dosis de inyección más utilizada fue la de 2 ml (77,2% de todos los exámenes) y su prevalencia de efectos adversos fue del 0,027%. La mayor frecuencia de EA se observó con 1 ml y la menor frecuencia de EA se observó con 1,5 ml.
Los signos y síntomas más frecuentes fueron:
- Alérgicos leves: náuseas/vómitos limitados, seguidos de «picor»/»escozor» de garganta limitados y edema cutáneo.
- Fisiológicos leves: una reacción vasovagal, que no requirió tratamiento.
- Alérgicos moderados: urticaria/prurito difusos.
- En los EA fisiológicos moderados: reacción vasovagal que requirió tratamiento.
- En los EA graves de tipo alérgico: shock anafiláctico, seguido de sibilancias/broncoespasmo e hipoxia significativa.
- En los EA fisiológicos graves: una reacción vasovagal resistente al tratamiento.
Hubo 4 pacientes con EA graves que pusieron en peligro su vida y requirieron hospitalización, pero no hubo ningún fallecimiento.
Los autores describen el tratamiento utilizado en cada tipo de reacción.
El tiempo transcurrido desde la administración de las microburbujas de hexafluoruro de azufre hasta la aparición de los EA fue de 1 min en el 42,0% de las 157 exploraciones con efectos adversos, de 1 a 5 min en el 20,4%, de 5 a 10 min en el 28,5%, de 10 a 15 min en el 5,1%, de 15 a 30 min en 5,1%, de 30 a 60 min en el 6,4% y de más de 1 h en el 2,5%.
El 94,3% de los pacientes con EA se recuperaron el mismo día de la aparición del EA y sólo el 2,5 %, requirieron hospitalización.
Discusión:
Los autores destacan la seguridad y buena tolerancia del contraste ecográfico, defendiendo que su uso es más seguro que el contraste yodado del TC y, al menos, tan seguro como el gadolinio de la RM. Asimismo, ponen en duda la alta frecuencia relativa de eventos adversos en los estudios vasculares en comparación con el resto de regiones anatómicas y atribuyen dicho resultado al bajo número de estudios vasculares incluidos.
Como limitaciones del estudio, señalan que la naturaleza retrospectiva impidió conocer el porcentaje de pacientes con estudios ecográficos con contraste previos y que no se realizara seguimiento a largo plazo de los pacientes.
Además, admiten que algunas reacciones adversas leves pudieron ser ignoradas por los pacientes, que el hecho de realizarse sólo en hospitales chinos de tercer nivel pudiera limitar la validez del estudio y que se necesita un mayor número de exploraciones en regiones anatómicas distintas del abdomen, sobre todo en el sistema cardiovascular.
Valoración Personal:
En cuanto a los puntos positivos, destaca el elevado tamaño muestral del estudio, su buena metodología (utilizando incluso clasificaciones de reacciones adversas de entidades internacionales como el ACR, lo que ayuda a la comparación del estudio con otros realizados en otros centros) y la multicentricidad del mismo, que aumenta la validez externa de los resultados obtenidos.
En cuanto a los negativos, no queda claro si la muestra incluye pacientes pediátricos, tan sólo se menciona la edad media de los pacientes con efectos adversos y el rango de edad de aparición de éstos. También, y aunque sea un estudio retrospectivo con el objetivo de estudiar las reacciones adversas inmediatas, no se detalla el protocolo de seguimiento de los pacientes tras la prueba (¿estuvieron 1 hora esperando tras la misma? ¿se fueron tras terminar la prueba y volvieron sólo aquellos con reacciones adversas?). Por otro lado, cuando el autor destaca la elevada frecuencia relativa de efectos secundarios en estudios vasculares, no se detalla prueba de contraste de hipótesis alguna que vislumbre si dicha diferencia es significativa en comparación con el resto de órganos. Ocurre algo similar en la comparación de las distintas dosis utilizadas: no se menciona si las diferencias son estadísticamente significativas ni si existe un efecto dosis dependiente.
Para finalizar, considero que con este estudio y su elevado tamaño muestral, parece clara la seguridad del hexafluoruro de azufre como contraste ecográfico, sobre todo en cuanto a efectos secundarios inmediatos graves. Sería interesante concretar si se incluyeron o no a niños, dado que los potenciales usos del contraste ecográfico son mayores en estos pacientes que en adultos debido a su mayor susceptibilidad a la radiación ionizante y a la mayor dificultad de realizar estudios con TC y RM que requieran cierta colaboración por parte del paciente.
Ernesto Santana Suárez
@ernestosantana1.
ernesto_santana@hotmail.es.
Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Gran Canaria (R3).
cbseram.com 
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