Artículo original: Albano D, Messina C, Gitto S, Serpi F, Sconfienza LM. Imaging-Guided Musculoskeletal Interventions in the Lower Limb. Radiol Clin North Am. 2023;61(2):393-404.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2022.10.012
Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RSNA)
Palabras clave: Ultrasound, Intervention, Guidance, Musculoskeletal, Hip, Knee, Ankle, Foot.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AH (ácido hialurónico), AL (anestésicos locales), PRP (plasma rico en plaquetas), RMN (resonancia magnética nuclear), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una publicación bimensual de la Sociedad Norteamericana de Radiología que ofrece números monográficos en los que se revisan temas de actualidad que incluyen todos los ámbitos de la radiología bajo la dirección de un editor especializado en la materia.
En su número de marzo, perteneciente al volumen 61, se incluye una recopilación de 14 artículos que versan sobre el diagnóstico por imagen del miembro inferior. En esta edición se hace un recorrido por la anatomía y la principal patología tanto aguda como por sobreuso de las diferentes articulaciones de la extremidad inferior, sobre las que destaco el artículo dirigido a la patología aguda de la rodilla. Por otro lado, se aborda de forma más genérica la patología reumatológica, nerviosa y tumoral del miembro inferior. Finalmente, se exponen las principales técnicas intervencionistas musculoesqueléticas guiadas por imagen, el artículo de la revisión.
Motivo para la selección: He seleccionado este artículo para poner el foco en el papel de la imagen médica y, especialmente de la ecografía, no solo como un elemento diagnóstico que nos permite caracterizar lesiones, sino como una potente herramienta que sirve como guía en procedimientos intervencionistas tanto diagnósticos como terapéuticos, de una forma mínimamente invasiva y con menor morbilidad que la cirugía tradicional. En este artículo se revisa la evidencia, indicaciones y técnicas utilizadas en la patología musculoesquelética.
Resumen: El intervencionismo guiado por imagen está ampliamente extendido en el tratamiento de patología musculoesquelética, siendo la ecografía la técnica de elección en el abordaje de estructuras superficiales. Es una técnica sin radiación que permite monitorizar en tiempo real la localización de la aguja y la administración de fármacos, evitando la lesión de los haces neurovasculares e incrementando la precisión, seguridad y eficacia de los procedimientos.
En la extremidad inferior la patología degenerativa articular y tendinosa constituyen las principales indicaciones, siendo los anestésicos locales, esteroides, y el AH los fármacos más utilizados. Otras terapias (PRP, toxina botulínica, alcohol, crioterapia) pueden ser de utilidad en determinados casos.
Cadera
- Articulación de la cadera
La principal indicación del intervencionismo ecoguiado es la osteoartritis de cadera, habiéndose demostrado que los esteroides producen un alivio del dolor y una mejora funcional a corto-medio plazo. El efecto del AH presenta mayor duración, sin evidencia de superioridad frente a los esteroides. Por otro lado, la ecografía puede emplearse en la administración dirigida de medios de contraste previa a la realización de artrografía por RM/TC, así como en la realización de artrocentesis.
Técnica: paciente en decúbito supino con una rotación neutra de cadera. La inyección/aspiración debe realizarse con la sonda convexa paralela al cuello femoral, utilizando un abordaje en plano y con orientación caudo-craneal, depositando el fármaco en la unión de la cabeza-cuello femoral. Ante la sospecha de infección y en ausencia de suficiente líquido, puede realizarse una inyección intraarticular y posterior aspiración de suero salino, o bien llevar a cabo una biopsia sinovial periprotésica con previa administración de AL.
- Bursa del iliopsoas
Se ha demostrado la eficacia de la administración ecoguiada de AL/esteroides en el tratamiento de la bursitis/tendinopatía del iliopsoas, especialmente en pacientes con pinzamiento tras prótesis total de cadera, pudiendo ser necesarias varias sesiones.
Técnica: paciente en decúbito supino con una rotación neutra de cadera. La sonda se posiciona transversal y paralela a la eminencia iliopectínea, y la inyección se realiza en plano con un abordaje latero-medial, debiendo alcanzar el margen profundo del tendón iliopsoas.
- Síndrome doloroso del trocánter mayor
La administración ecoguiada del AL/esteroides ha demostrado eficacia en el síndrome doloroso del trocánter mayor, especialmente en inyecciones bursales. Otros procedimientos incluyen la fenestración tendinosa y las inyecciones de PRP, con una mayor duración de los efectos.
Técnica: paciente en decúbito lateral apoyado sobre el lado sano, con la sonda transversal sobre la faceta trocantérea media, o sagital sobre el tendón del glúteo medio, dirigiendo la aguja hacia el trocánter mayor para alcanzar la bursa troncantérea entre los tendones glúteos medio y mayor.
Rodilla
- Articulación de la rodilla
La inyección ecoguiada de AL/esteroides ha demostrado un alivio del dolor y una mejoría funcional en la patología inflamatoria. En la patología degenerativa, el AH y el PRP presentan mayor utilidad.
Técnica: paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada 20-30º. La sonda lineal se posiciona transversalmente sobre el receso suprapatelar, insertando la aguja en plano con un abordaje superolateral entre la almohadilla grasa prefemoral y el tendón cuadricipital.
- Tendón rotuliano
El procedimiento intervencionista con mayor evidencia de resultados en la tendinopatía rotuliana es la fenestración, cuya acción se ve potenciada en combinación con PRP.
Técnica: paciente en decúbito supino con la rodilla ligeramente flexionada. La sonda lineal se coloca sobre el eje corto o largo del tendón y la aguja se inserta en plano hacia la zona de degeneración tendinosa o en el espacio situado entre el tendón y la grasa de Hoffa. La fenestración puede realizarse con punciones repetidas sobre la zona afectada y las fibras sanas.
- Quiste de Baker
La aspiración ecoguiada y administración de AL/esteroides es un procedimiento seguro y eficaz, que puede repetirse en caso de recidiva o combinarse con fenestración de la pared en quistes complejos.
Técnica: paciente en decúbito prono con la rodilla extendida y la sonda alojada transversalmente sobre la zona medial de la fosa poplítea. La aguja se inserta de medial a lateral y tras la aspiración se pueden inyectar corticoides para sellar el quiste.
Tobillo y pie
- Articulaciones del tobillo y pie
La inyección de corticoides guiada por ecografía tiene mejores resultados en la patología degenerativa e inflamatoria, mientras que el PRP y la dextrosa parecen ser de utilidad en lesiones osteocondrales del astrágalo en pacientes jóvenes.
Técnica: paciente en decúbito supino con una ligera flexión plantar. En caso de inyecciones en la articulación tibioastragalina, se puede realizar un abordaje anterior de distal a proximal con la sonda lineal colocada en el plano sagital, o un abordaje fuera de plano con la sonda transversal (evitando tendones extensores y haz neurovascular). Alternativamente se puede realizar un abordaje antero-lateral fuera de plano con la sonda paralela al ligamento peroneoastragalino anterior.
- Tendón de Aquiles
Existen múltiples procedimientos intervencionistas en la patología aquílea, incluyendo la punción seca y la inyección de fármacos, sin evidencia de superioridad respecto al manejo conservador.
Técnica: paciente en decúbito prono con los pies colgando de la camilla. La tendinopatía puede tratarse con punción seca y/o inyección de PRP, colocando la sonda lineal sobre el eje largo del tendón con un abordaje en plano craneocaudal o de medial a lateral aproximando la aguja a la zona de degeneración. La bursa retrocalcánea puede infiltrarse con una mezcla de AL/esteroides, con la sonda en el eje corto del tendón e inyectando la aguja de medial a lateral evitando el nervio safeno.
- Fascia plantar
Los corticoides condicionan una mejora del dolor y funcionalidad a corto plazo, mientras que el PRP parece proporcionar mejores resultados a largo plazo.
Técnica: paciente en decúbito prono con los pies colgando de la camilla. Se puede realizar un bloqueo del nervio tibial con AL previamente. La sonda lineal se coloca en el eje largo de la fascia a la altura de la inserción calcánea con una aproximación proximal-distal, o en el eje corto con una aproximación latero-medial (evitando el nervio de Baxter). Los corticoides deben distribuirse entre la almohadilla grasa y la fascia. En caso de PRP, se introduce en el interior de la última.
- Neuroma de Morton
La inyección ecoguiada de AL/esteroides es la terapia con mayor eficacia a corto-medio plazo.
Técnica: paciente en decúbito supino, con la sonda lineal sagital sobre el espacio interdigital, o transversalmente en el espacio intermetatarsiano dorsal/plantar con un abordaje fuera de plano.
- Ganglión
Los gangliones suelen originarse de las articulaciones y su aspiración ecoguiada ha demostrado ser menos invasiva que la cirugía, aunque con mayor tasa de recurrencia.
Técnica: la técnica y posición del paciente depende de la localización del quiste, y es preferible un abordaje en plano para evitar lesiones neurovasculares. En quistes mucinosos se requiere un calibre de la aguja ≥ 18G y se puede inyectar lidocaína o suero salino para diluir su contenido y facilitar su aspiración. No existe consenso sobre la utilidad de la inyección de esteroides.
En resumen, el intervencionismo ecoguiado de la extremidad inferior está ampliamente implementado en la práctica clínica, permitiendo múltiples aplicaciones de alta eficacia y seguridad, sin embargo, en algunas de ellas la evidencia es aún escasa.
Valoración personal:
Como aspectos positivos, cabe destacar que se trata de un artículo bien estructurado, claro y sintético. Por otro lado, me parece de gran interés ahondar en el papel de la Radiología más allá del clásico diagnóstico por imagen, convirtiéndose en una herramienta que nos sirve como guía en procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Considero que la tendencia en los próximos años será implementar cada vez mayor número de procedimientos intervencionistas, muchos de ellos guiados por imagen, mínimamente invasivos, más rápidos y con menor morbimortalidad que la cirugía.
Como aspectos negativos, cabe mencionar que en la presente revisión sólo se abordan procedimientos terapéuticos, sin embargo, el intervencionismo ecoguiado nos ofrece una amplia variedad de técnicas diagnósticas, incluyendo la toma de muestras de líquido articular y la realización de biopsias. Por otro lado, echo en falta otro tipo de procedimientos terapéuticos incluyendo el drenaje de abscesos y hematomas, así como la embolización o radiofrecuencia de tumores.
Es también importante destacar que, aunque se habla de la evidencia de ciertos procedimientos o de los fármacos empleados, se trata de técnicas operador-dependiente, por lo que los resultados estarán sujetos significativamente a la experiencia del facultativo, a la disponibilidad de medios y a la cantidad de procedimientos realizados.
Finalmente, no se describen las potenciales complicaciones derivadas de los diferentes procedimientos, ni tampoco se exponen los posibles efectos secundarios de los fármacos empleados, como el potencial efecto lesivo de los corticoides a largo plazo sobre tendones y cartílagos.
Ana Berasategui Criado
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. R2
anacriabera@gmail.com
cbseram.com 
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