Artículo original: Tierradentro-García LO, Zandifar A, Ullman NL, Venkatakrishna SSB, Kim JDU, Martin RJ, et al. Imaging of Suspected Stroke in Children, From the AJR Special Series on Emergency Radiology. Am J Roentgenol. 2023;220:330–42.
DOI: http://dx.doi.org/10.2214/AJR.22.27816
Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology)
Palabras clave: cerebrovascular disease, neuroimaging, pediatric imaging, stroke, stroke mimic.
Abreviaturas: APT (Amide Proton Transfer), ASL (Arterial Spin Labeling), NISHH (National Institutes of Health Stroke Scale), RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía Computarizada).
Línea editorial del número: La American Journal of Roentgenology es la revista oficial de la American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology), una de las sociedades de Radiodiagnóstico más antiguas del mundo. En su volumen del mes de febrero tenemos, como es habitual, muchos artículos de varias subespecialidades de Radiodiagnóstico. Este número cubre las especialidades de Radiología Mamaria, Gastrointestinal, Intervencionista, Musculoesquelética y Pediátrica. Entre ellos, quiero destacar la revisión por parte de un panel de expertos del manejo de los nódulos pulmonares y también un estudio sobre la tasa de éxito de la retirada de filtros de vena cava inferior.
Motivos para la selección: El ictus en el paciente pediátrico es un reto desde el punto de vista clínico y diagnóstico. Aunque definimos ictus como un déficit o focalidad neurológica aguda, tendemos a extrapolar nuestras ideas preconcebidas del ictus hemorrágico e isquémico del adulto al niño, cuando es bien demostrado que esta patología en el paciente pediátrico es anecdótica. Además, la racionalización de la radiación ionizante en pacientes tan frágiles dificulta el manejo de los mismos, pudiendo recurrirse a técnicas como la RM si existe disponibilidad. Selecciono este artículo para revisión dada la gran polémica en el manejo de estos pacientes y la necesidad de actualizar los conceptos del ictus en el paciente pediátrico.
Resumen:
El ictus es menos frecuente en niños que en adultos, pero las comorbilidades que puede llegar a acarrear son devastadoras para el paciente y sus cuidadores debido a la discapacidad que genera. Por ejemplo, tras el periodo neonatal el ictus isquémico en países desarrollados representa 1-2 casos por cada 100,000 habitantes y el hemorrágico 1,7 por cada 100.000.
La neuroimagen juega un papel central en el manejo terapéutico del ictus en pacientes pediátricos, siendo la TC craneal la prueba más accesible. Sin embargo, la RM tiene una elevada sensibilidad en la detección de patología isquémica e imitadores de ictus, pero su disponibilidad es menor.
El ictus isquémico de origen arterial es el tipo más frecuente de ictus pediátrico. En recién nacidos, el ictus isquémico se presenta más frecuentemente como crisis que como un déficit neurológico. El manejo agudo del ictus isquémico en niños consiste en el control de las crisis. La fibrinolisis y trombectomía no son utilizadas en menores de 2 años. Actualmente, los profesionales que redactan el artículo limitan a 10 kg el límite de peso a partir del cual un paciente es candidato a trombectomía. Además, dada la alta neuroplasticidad, los infartos isquémicos en niños suelen tener un pronóstico funcional adecuado, aunque el riesgo de epilepsia es mayor. A diferencia del adulto, en el paciente pediátrico el ictus isquémico arterial secundario a arteriopatía supone el 50%, el cardioembólico el 30% y la disección el 20%.
El ictus isquémico de origen venoso se presenta como cefalea o parálisis de pares craneales en la mayoría de casos. Por último, el ictus hemorrágico en pacientes pediátricos está fuertemente asociado a malformaciones vasculares.
Protocolo en ictus pediátrico
El artículo continúa enunciando que una historia clínica completa es vital en el paciente pediátrico. Ante la sospecha de ictus pediátrico, la neuroimagen debe ir dirigida a descartar hemorragia e imitadores del ictus como las crisis (parálisis de Todd), migrañas, el síndrome de encefalopatía posterior reversible y las alteraciones metabólicas. La mayoría de ocasiones es suficiente con una TC craneal sin contraste y un Angio-TC de troncos supraaórticos y arterias intracraneales. La perfusión puede obviarse. Por otro lado, las secuencias potenciadas en difusión son las preferidas para detectar isquemia. Sin embargo, la RM puede requerir sedación.
Los autores recomiendan realizar TC craneal y Angio-TC de cabeza y cuello. El principal objetivo de la TC craneal sería descartar la presencia de hemorragia o efecto masa y del Angio-TC descartar obstrucción vascular de gran vaso que pueda requerir tratamiento endovascular.
La RM, sin embargo, detecta isquemia precoz con mayor sensibilidad gracias a las secuencias de difusión. Los autores se refieren a la perfusión mediante RM y no mediante TC, y mencionan el especial valor de secuencias tipo ASL para cuantificar el flujo cerebral sin necesidad de contraste exógeno. Menciona la utilidad de otras secuencias como las dirigidas al estudio de la pared vascular o basadas en APT para definir otras características del ictus (vasculitis en el primer caso y definición de territorio penumbra en el segundo).
Manejo precoz
Aunque hay poca literatura al respecto, una vez confirmada la presencia de ictus isquémico de origen arterial la trombolisis endovenosa está indicada en paciente de más de 2 años con menos de 4.5 horas de evolución clínica. No existen grandes estudios randomizados de los beneficios de la trombectomía mecánica en pacientes pediátricos dado el reto diagnóstico y terapéutico y el pequeño tamaño de los vasos afectados.
En los pacientes pediátricos existe una variante de la escala NIHSS llamada PedNIHSS. Un PedNIHSS mayor de 3 representa un ictus severo que beneficiaría de tratamientos agresivos.
Enfermedades asociadas al ictus en pacientes pediátricos
El artículo concluye enumerando enfermedades que pueden predisponer a los pacientes pediátricos a tener ictus isquémicos o hemorrágicos y que deben ser estudiadas en este contexto. Entre ellas destaca la anemia de células falciformes, la enfermedad de Moyamoya, las vasculopatías hereditarias y enfermedades inflamatorias e infecciosas.
Dentro de los imitadores del ictus, debe tenerse en cuenta patologías como la migraña hemipléjica, las convulsiones febriles, síndromes conversivos, la parálisis de Bell, el síndrome de encefalopatía posterior reversible o enfermedades mitocondriales tipo MELAS.
El artículo concluye enunciando que cada modalidad de neuroimagen (TC o RM) tiene sus ventajas e inconvenientes. Sin embargo, a día de hoy y dada su disponibilidad, la TC craneal con estudio de Angio-TC serían las adquisiciones mínimas para descartar ictus isquémico arterial en el paciente pediátrico, de cara a comenzar un tratamiento agudo mediante fibrinolisis y/o trombectomía. En base a la disponibilidad y a la urgencia de la sospecha diagnóstica, debe recurrirse a la RM para completar estudio, ya sea con sedación si el paciente no colabora o sin ella.
Valoración personal:
Siempre es interesante revisar un documento que pretende sentar consenso sobre temas tan “polémicos” como el manejo del ictus en pacientes pediátricos. El artículo, a la hora de definir ictus, se refiere únicamente a la isquemia arterial y menciona la hemorragia y la isquemia venosa como otros diagnósticos a tener en cuenta. Dentro de las técnicas de imagen, es especialmente interesante como los autores mencionan que la TC craneal y el Angio-TC son adquisiciones suficientes en la valoración del ictus isquémico arterial. De la misma manera, las secuencias de difusión por RM junto con angiografías sin contraste y secuencias tipo ASL serían suficientes para delimitar la extensión de la isquemia. Esta ausencia de secuencias de perfusión mediante TC se ampara en la ausencia de validación de la misma para pacientes pediátricos, si bien existe algo de literatura que recoge que tiene una sensibilidad y especificidad similar a la del adulto, con el único inconveniente de la radiación adicional que supone su obtención. Por otro lado, aunque el artículo es precavido en relación con la indicación de trombectomía mecánica en pacientes pediátricos, la literatura científica con respecto a la seguridad de la misma no deja de crecer. Es el caso de este artículo reciente publicado en la revista Stroke en el que la trombectomía mecánica conseguía buenos resultados funcionales con similar proporción complicaciones que en adultos.
Darío Herrán de la Gala
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R4
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