Artículo original: Berral Santana AM, Cedrún Sitges I. Revisión de la pancreatitis del surco y cómo diferenciarla del adenocarcinoma de páncreas. Radiología. 2023;65:81–8.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2021.07.006
Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM )
Palabras clave: Pancreatitis, Groove, Adenocarcinoma, Páncreas
Abreviaturas ACP (adenocarcinoma de páncreas), CPP (conducto pancreático principal), PS (pancreatitis del surco), RM (Resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: La revista Radiología es el principal medio de divulgación científica de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), publicando un nuevo número cada dos meses. El más reciente presenta artículos de variada índole entre los cuales me resultaron interesantes y novedosos: Correlación entre hallazgos de imagen y marcadores hormonales en el inicio de la pubertad femenina, Adenocarcinoma gástrico: revisión del TNM y de las vías de diseminación y Categorización de la diverticulitis aguda de colon izquierdo mediante ecografía y tomografía computarizada. Valor de las clasificaciones de gravedad disponibles.
Motivos para la selección: Este artículo merece ser revisado porque contiene pautas clave para identificar una patología poco frecuente que debemos conocer para poder diagnosticarla y diferenciarla de otras entidades más comunes que afectan la zona, entre ellas el adenocarcinoma de páncreas.
Resumen:
La pancreatitis del surco (PS) se presenta como una forma inusual de pancreatitis crónica que se produce a raíz de la inflamación de la grasa del surco adyacente. A pesar de que su etiología es poco clara, se ha relacionado con el consumo prolongado de alcohol, sin encontrarse relación con enfermedades autoinmunes o colelitiasis. Se describe la PS en su forma pura, cuando solo afecta al espacio pancreaticoduodenal y la forma segmentaria donde el proceso inflamatorio se extiende a la cabeza del páncreas.
El surco pancreaticoduodenal está delimitado medialmente por la cabeza del páncreas; lateralmente por la segunda y tercera porción del duodeno (con la papila mayor y menor); por la vena cava inferior posteriormente; y anteriormente por la primera porción del duodeno. El contenido de este espacio está compuesto por parte de la vía biliar extrahepática y del conducto pancreático principal, ganglios linfáticos y estructuras vasculares.
La población masculina en la cuarta o quinta década de la vida suele ser la más afectada, teniendo en cuenta también los antecedentes del estilo de vida y pancreatitis agudas previas.
En la mayoría de los casos suele presentarse como un episodio agudo de pancreatitis, pero en otras ocasiones puede seguir un curso insidioso de dolor abdominal crónico, pérdida de peso e ictericia. Dentro de los exámenes complementarios que ayudan al diagnóstico solo tendremos elevada la fosfatasa alcalina a diferencia de una pancreatitis aguda o adenocarcinoma que presentan elevación de todas las enzimas pancreáticas y marcadores tumorales.
El diagnóstico se basa en tres pilares: clínica, test diagnósticos de laboratorio y de imágenes, no pudiendo apoyarnos sólo en los estudios radiológicos debido a que los hallazgos suelen ser inespecíficos.
El método de estudio inicial suele ser una TC trifásica, que nos ayuda a identificar no solo cambios inflamatorios sino también posibles lesiones hipovasculares. Tanto la TC como la RM permiten evaluar correctamente la anatomía, sin embargo esta última presenta mejor definición, resolución de contraste y mejor diferenciación de las lesiones quísticas de sólidas
En la TC la forma pura de la PS se evidencia estriación de planos grasos del espacio pancreatoduodenal, pudiendo progresar formando una masa hipodensa de partes blandas en el seno del surco con forma curvilínea, laminar o en semiluna. La forma segmentaria afecta también la cabeza del páncreas visualizandose como una lesión hipodensa con realce tardío debido a su componente fibrótico, que puede asociarse o no a dilatación del conducto pancreático y de la vía biliar intra y extrahepática, o incluso formaciones quísticas en la pared del duodeno.
En ambos casos el páncreas presenta cambios crónicos típicos pero no suele asociar líquido libre ni afectación inflamatoria del retroperitoneo o infiltración de estructuras vasculares.
En la RM la secuencia T2 es la que nos brinda mayor información sobre esta patología. La inflamación del surco pancreatoduodenal se identifica como hipointensidad de señal en secuencias T1, con intensidad de señal heterogénea en secuencias T2 y STIR y con realce parcheado y progresivo tras la administración de contraste endovenoso debido a la fibrosis. Durante la fase aguda podemos encontrar líquido y edema que se verá hiperintenso en T2, en estadios más avanzados presenta menor intensidad de señal en T1 y T2 debido a la atrofia parenquimatosa y fibrosis.
El tratamiento suele ser conservador, excepto en los casos en los que haya compromiso de la vía biliar o de vaciamiento del contenido gástrico que indiquen resolución quirúrgica (drenaje biliar por vía endoscópica o pancreatectomía).
A pesar de que la incidencia de la PS es inferior al 2% el principal diagnóstico diferencial que debe tenerse en cuenta es el ACP, también podemos considerar las neoplasias que se originan en estructuras próximas al surco pancreatoduodenal como otros posibles diagnósticos. Existen tres hallazgos que nos ayudan a pensar en PS como sospecha principal y son: el engrosamiento mural del aspecto medial del duodeno, la presencia de quistes tanto en la pared del duodeno como en el surco, y la demostración de un realce tardío de la segunda porción duodenal.
El ACP puede presentar dos signos que nos orientan a su diagnóstico, el signo de la corona: ramas secundarias del CPP que se encuentran dilatadas solo en la periferia de la masa neoplásica debido al desplazamiento de las mismas; y el signo del conducto interrumpido: el conducto dentro de la masa neoplásica presenta una interrupción completa con dilatación proximal.
Por otra parte el signo de atracción está ausente en el ACP, se presenta en patologías inflamatorias que generan atracción del colédoco hacia la masa inflamatoria con estenosis y dilatación proximal.
A pesar de que los hallazgos radiológicos mencionados previamente nos acercan al diagnóstico de certeza, muchas veces es necesaria una toma de biopsia para confirmar el diagnóstico.
Valoración personal:
Es un artículo fácil de leer y muy completo, no se dispersa con detalles, permite al lector adquirir rápidamente las herramientas necesarias para diferenciar una patología maligna frecuente de una patología poco frecuente cuyo tratamiento suele ser conservador, esto resulta muy útil para evitar una cirugía indebida.
Como aspecto negativo me parece que las imágenes seleccionadas son pocas y sería de mayor utilidad para la visualización completa de la patología si se pudiera evaluar también en otros planos, como sagital y coronal, además de la utilización de esquemas sobre todo para reflejar la anatomía del surco pancreaticoduodenal.
María Florencia Trila
Hospital Italiano de Buenos Aires, R2
florencia.trila@hospitalitaliano.org.ar
@flortrila
cbseram.com 
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